醫教週報第一百四十五期

2026年9月28日出刊

今年的中秋+教師節連假真的好幸運，全台都是大晴天，也沒有颱風來攪局，不知道讀者們是不是都吃到月餅、烤肉了呢？小編在這邊祝大家中秋節快樂！
今年敬師節活動也有好多內科部主治醫師、住院醫師、內科部相關醫療人員獲獎，恭喜也再次感謝所有醫院教師們不辭辛勞教導我們，祝福所有臨床教師們教師節快樂！

本期學術活動

時間/地點	主題/主講/主持	會議網址與備註
9/30 (三) 07:30-08:30 復健大樓第一會議廳	【全院】臨床醫學人文討論會CMHC 實習醫學生 / 林永昌副院長	實體無視訊
10/1 (四) 18:30-19:30 綜合大樓 B1 階梯教室	【內科Clerk 1 的日與夜】臨床互動 & 病歷書寫 Clerk 2 實習醫學生 / 鄭昌錡副部長	實體無視訊
10/2 (五) 12:00-13:00 醫學大樓 5AB 內科會議室	2026 心臟內科持續教育課程賈晉原醫師 / 周星賢醫師	實體無視訊

時間/地點	主題/主講/主持	會議網址與備註
10/5 (一) 12:00-13:00 醫學大樓 5AB 內科會議室	2026 心臟內科持續教育課程何文佑醫師 / 洪國竣教授	實體無視訊
10/5 (四) 18:30-19:30 綜合大樓 B1 階梯教室	【內科Clerk 1 的日與夜】讀書安排 & 生活與自我提升 Clerk 2 實習醫學生 / 鄭昌錡副部長	實體無視訊
10/6 (二) 12:00-13:00 醫學大樓 5AB 內科會議室	2026 心臟內科持續教育課程顏介立主任 / 王俊傑教授	實體無視訊
10/7 (三) 20:00-21:00 線上課程	2026-2027 線上心臟內科重症教育課程吳家棟醫師	連結詳見社群
10/8 (四) 07:30-08:30 醫學大樓第二會議廳	Grand Rounds 羅君禹醫師 / 田亞中部長	實體無視訊
10/8 (四) 12:00-13:00 醫學大樓 5AB 內科會議室	ECG Reading 何明昀醫師	https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m02f7e280508a472f8be79de864929032

2026/10/8 (四) Grand Rounds

學術活動回顧

2026/9/17 (四) Medical Pearls / EBM

心臟內科邱凱斌醫師

講者邱凱斌醫師

這次報告的主題是 CKD 患者最佳 LDL-C 目標，讓我更深刻體會到，臨床問題往往不是「有沒有治療」，而是「治療到什麼程度才有足夠證據支持」。報告中的病例是一位 CKD G4、尚未洗腎、沒有既往 ASCVD 的患者，LDL-C 已經降到 68 mg/dL，因此真正的問題不是要不要降脂，而是是否需要進一步追求 <55 mg/dL。

在整理文獻的過程中，我學到不同研究其實回答的是不同層次的問題。Major 2015 顯示 primary prevention CKD 使用 statin 有效，但主要族群是 G1–G3；SHARP 納入較多 advanced CKD，支持 non-dialysis CKD 降脂可以減少 atherosclerosis。

我也發現，ASCVD 的研究雖然支持「LDL 越低越好」的方向，但這些結果不能直接套用到本病例。像 Ez-PAVE 雖然直接比較 LDL-C <55 與 <70 mg/dL，但研究族群全部都有 ASCVD，而 CKD subgroup 只有 178 人，因此對沒有 ASCVD 的 G4 CKD 患者仍然只能做間接推論。

另外，不同 guideline 的建議並不完全一致，也讓我理解 guideline 並不是單純背數字，而是反映不同的證據框架。ESC 比較偏向風險分層與 numeric target，KDIGO 則較強調 statin-based treatment，而不是一定追求某個 LDL 數字。

這次報告讓我最大的收穫是，Evidence-Based Medicine 不只是找到一篇高等級研究，而是要思考研究族群、介入方式和臨床病人到底有多相似。對這位 CKD G4、無 ASCVD 的患者而言，<55 mg/dL 可以是一個合理的風險導向目標，但目前仍不能說是 CKD-specific RCT 已經證實的必要目標。這也提醒我，臨床決策除了看 guideline，更需要理解證據的適用範圍與限制。

C2 黃懷瑩心得

今天晨會探討的是 CKD 患者的 LDL-C 治療目標。過去在學習血脂控制時，我比較常聽到 CAD、stroke 等 ASCVD 患者的 LDL-C 應該控制到什麼程度，反而很少接觸 CKD 患者是否有特定的LDL-C target，因此我對今天討論 advanced CKD 患者究竟應控制在 <70 mg/dL，還是進一步降至<55 mg/dL，覺得很有興趣。

邱醫師也很詳細地整理了搜尋到的文獻，不只說明研究結果，也逐一比較各篇研究的 study design、納入的 population、研究結論以及各自的限制。例如 SHARP 支持 non-dialysis CKD 使用 statin-based therapy 可以降低主要動脈粥樣硬化事件，但並不是直接比較 LDL-C <55 與 <70 mg/dL 的 target trial；其他 systematic review 或 meta-analysis 也可能因 advanced CKD 患者比例較少，而無法完全回答原本的 PICO。這讓我了解到閱讀 EBM 文獻不能只看最後有沒有 statistical significance，而是需要進一步判斷研究的 population、intervention 以及 outcome 是否真的能回答我們的臨床問題，又是否能直接應用在眼前的病人身上。

另外，不同 guideline 對同一位 CKD 患者也可能給出相近但不完全相同的建議，有些會依照 CKD stage 設定 LDL-C target，有些則較著重於 statin-based therapy，而不設定特定數值。這也讓我體會到臨床上並不是單純記住一個 guideline 的數字就足夠，而是需要了解建議背後的 evidence，再結合患者的 eGFR、是否有 ASCVD、是否接受 dialysis 等因素進行個別評估。

部長在討論中提出的一個問題也讓我很有印象：我們可以很清楚地解釋 hypertension 或 hyperglycemia 如何直接造成腎臟傷害，但 hyperlipidemia 究竟如何直接影響腎臟，反而不是那麼直觀，也是值得進一步思考與了解的問題。

目前雖然有證據支持 non-dialysis CKD 患者接受降血脂治療，但 advanced CKD 降低 LDL-C 所帶來的心血管效益相對沒有那麼明確，也還沒有 CKD-specific target RCT 直接證明 LDL-C <55 mg/dL 優於 <70 mg/dL。不過整體而言，就像是謝主任最後提到的「earlier, lower, longer」的概念，也就是越早開始控制、控制得越低，並維持越長的時間，可能更有機會降低長期 cardiovascular risk，而不是等到疾病進展到後期才開始介入。

這次晨會也讓我了解到，EBM 並不是每一次都能找到一個明確的答案，有時候搜尋及分析完現有文獻後，發現目前的 evidence 仍不足以回答問題，本身也是很重要的結論，同時也代表未來仍有許多研究的空間。醫學知識與 guideline 都會隨著新的研究持續更新，因此未來在臨床工作中，除了學習現有的治療原則之外，也需要隨時 update 最新的知識，了解每項治療建議背後證據的強度與限制，才能根據每位患者的情況提供更適合的治療建議。

/////感謝邱凱斌醫師提供以下重點簡報/////

2026/9/22 (二) Morbidity and Mortality Conference

R3 宋春滕醫師

講者宋春滕醫師

本病例為一名六十餘歲女性，過去病史包括第二型糖尿病、高血壓及慢性左肺斑片狀浸潤，曾被診斷為組織化肺炎，接受類固醇及免疫抑制劑治療，惟症狀與影像均未見明顯改善，後續更出現右肺多發結節。2026年6月，患者因呼吸困難及嚴重低血氧住院，進展為急性低血氧性呼吸衰竭，需插管及機械通氣。住院期間接受廣效抗生素、類固醇、利尿劑及俯臥姿勢治療，惟肺部浸潤持續惡化，並出現左側氣胸及大量水樣呼吸道分泌物。多次支氣管鏡、支氣管肺泡灌洗及經支氣管肺切片均未能確立診斷，最終於7月2日接受外科開放性肺切片，病理於7月9日確診為侵襲性黏液腺癌（Invasive mucinous adenocarcinoma, IMA），呈肺炎型表現，雙側多肺葉侵犯，臨床分期為IVA期。

本病例探討肺炎型侵襲性黏液腺癌的診斷困難，其影像常類似感染性肺炎，且因腫瘤沿肺泡生長，小型切片及細胞學檢查可能呈陰性，必要時需外科肺切片確診。此外，腫瘤可產生大量黏液，造成支氣管溢液（bronchorrhea）及嚴重低血氧。俯臥姿勢雖非此類非ARDS患者的標準治療，個案仍觀察到氧合改善，可能與改善分泌物清除及肺部通氣灌流匹配有關。此病例提醒臨床醫師，對於治療反應不佳的持續性肺部浸潤，應考慮惡性腫瘤並及早取得足夠組織診斷。

C2 高振翔心得

本案例突顯了Invasive Mucinous Adenocarcinoma在臨床與影像上極易偽裝成良性肺部感染或Organizing Pneumonia。當患者對常規抗生素及高劑量類固醇治療皆完全缺乏反應且病灶跨葉擴散時，必須高度懷疑惡性腫瘤的可能性，不可拘泥於單次非特異性的切片結果，應提早評估外科切片。

掌握特殊症狀與腫瘤標記的警訊：大量水樣痰（Bronchorrhea，每日 >100 mL）是黏液腺癌的典型臨床特徵，其大量分泌黏液會填塞肺泡造成嚴重的肺內分流（Intrapulmonary Shunt）與低血氧。此外，CA19-9 顯著升高（從 400 多暴增至 4000+ U/mL）雖非肺癌常規指標，但在排除消化道腫瘤後，應視為腺癌或分泌黏液性惡性腫瘤的重要線索，避免延誤診斷。

Prone Positioning 在非典型ARDS的創新應用：雖然俯臥位主要用於典型 ARDS，但本案證明其在處置「大量分泌物導致肺泡塌陷」的非典型重症患者中亦有極佳效果。透過改變重力方向與通氣/血流比（V/Q ratio），俯臥位不僅能募集（Recruit）背側肺泡、改善 PF ratio，更能有效引流積聚於氣道的巨量黏液，為後續診斷性手術爭取關鍵的時間窗口。

/////感謝宋春滕醫師提供以下重點簡報/////

2026/9/24 (四) Morbidity and Mortality Conference

R3 鄭易寬醫師

MMI 報告就像 R3 的成年禮，感謝內科部打造這個舞台，讓我們有如此珍貴難得的磨練機會，並展現這幾年累積的臨床思維。回想當初在腸胃科照顧這位 58 歲男性，病人以難以解釋的低 SAAG 腹水、全身水腫及多處淋巴腫大入院。起初懷疑惡性腫瘤腹膜轉移，但經影像、內視鏡與腹腔鏡探查皆無法診斷。隨後由 capillary leakage、systemic hyperinflammation、secondary renal involvement 這些線索推敲，一步步排除感染、多發性骨髓瘤、淋巴瘤與自體免疫疾病，經過血液科、腎臟科、風濕科、病理科的協助及跨團隊討論，透過淋巴結切片加染確診 Idiopathic Multicentric Castleman Disease。後續病人接受 Siltuximab 標靶治療後水腫發炎狀況明顯改善並順利回到工作。

講者鄭易寬醫師

回顧這段曲折的診斷歷程，比起最後水落石出的答案，這個病例帶給我珍貴的臨床反思：一、及早擴展鑑別診斷思維：當病患呈現低 SAAG 腹水、全身水腫、多處淋巴腫大時，若能在第一時間將 Cytokine storm 與 Capillary leakage 納入考量，便能大幅縮短診斷時間，避免非必要的重複侵入性處置。二、臨床與病理端的早期緊密溝通：受限於健保與常規檢驗流程，病理科難以第一時間全面加染。若臨床端在送檢當下即時註明懷疑 Castleman disease，便能讓病理團隊及早進行相關免疫染色，將整體確診時程提前數週。

透過這次經驗，我深刻體會到一個罕見疾病要順利診斷，背後需要多麼龐大且緊密的跨科合作。非常幸運當時能在病房跟著徐醫師學習，親身參與病人的診治與轉折，更開心病人最終順利診斷重獲健康。最後要再次感謝指導老師徐醫師在病房照護與本次 MMI 報告準備中的帶領，也感謝血液科莊醫師的專業解惑與大力協助，引領我對原本陌生的 iMCD 建立了更深入的認識。相信未來在病房再遇到類似的複雜病例時，能更快有方向、更快替病人找到答案。

C2 蔣尚達心得

本次參加內科 M&M 與臨床改善研討會，讓我體會到內科的核心魅力正是「抽絲剝繭」的臨床推理藝術。多數複雜的內科疾病往往以非特異性症狀（如反覆不明發燒、漸進性全身水腫、腹水）開始，各項檢驗數據也常混雜著發炎與器官功能受損的雜訊，極易使人迷失方向。在這次討論中，醫師們如同偵探一般，嚴謹地從龐雜的線索中一步步排除干擾項，展現出高度系統化的鑑別邏輯。

令我印象最深刻的是鄭醫師面對病患嚴重的全身水腫與腹水，診斷方向最初宏觀地鋪開為惡性腫瘤、非典型感染、自體免疫、系統性發炎及蛋白流失性腸病五大類。在反覆腹水檢驗、內視鏡、診斷性腹腔鏡與多項特殊抗體檢查後，團隊冷靜地將鑑別診斷逐步收斂至惡性 AITL 與多發性 Castleman 氏病，最後藉由 IL-6、Beta-2 microglobulin 的量測與病理科精細的免疫組化加染，成功依據準則敲定 iMCD 診斷並及時給予標靶治療。這段過程讓我體悟到，臨床鑑別的核心在於「收集正確資訊、擬定周全鑑別診斷並動態修正，逐步排查」。在醫學中心面對疑難雜症時，除了仰賴自身敏銳度，也可以善用跨科資源，透過與病理科、影像科緊密會診與團隊合作，才能在層層謎團中幫病人找出答案，挽救病人的生命。

/////感謝鄭易寬醫師提供以下重點簡報/////

內科活動回顧

2026/09/05 (六) 重症加護核心課程

Y2內科組呂芝瑋 心得

內科部為了讓即將上任的 R1、R2 能夠順利銜接 ICU 的工作內容，特別舉辦了一系列工作坊，本次09/05 課程包含八堂課室課程，以及後半場於臨床技能中心進行的實際情境模擬。

課程一開始由高振益醫師介紹安寧照護的適用時機，以及安寧團隊能如何介入重症病人的照護；接著由呂紹煒醫師介紹如何從 ICU 面板快速掌握所需資訊，協助我們更有效率地評估病人。護理端則由羅雅馨護理長介紹加護病房護理師的工作內容，讓我們更加了解護理師的臨床工作範圍，如果能知道彼此的角色，就能讓醫療團隊在 ICU 中更有效地溝通。接著由姜倩玲藥師介紹 ICU 病人的營養問題，再由蕭旋玲藥師說明在普通病房較少接觸到的鎮靜藥物選擇與調整，鎮靜醫囑對於大家來說十分陌生，若是沒有事先學習，很容易在開醫囑時照著前人的範本，反而可能錯誤評估病人目前需求導致過度鎮靜，藥師在課堂中提到許多臨床例子，讓大家更能了解臨床運用上的 bug 。午餐過後由神經內科鄭美雲醫師介紹 status epilepticus 的處置，包含不同階段的藥物選擇，以及 loading dose、maintenance dose 等實際用藥方式；最後由黃昱彰醫師介紹心因性休克的評估與處置，並分享相關的實證數據。印象很深刻的是黃醫師提到，在加護病房中，家屬經常會詢問：「治療會好的機會有多大？」若醫師在病情解釋的同時，能提供客觀的實證數據，不僅能幫助家屬更具體地理解病人的狀況，也有助於醫療團隊與家屬共同討論後續治療方向，做出最適合病人的決定。

課程結束後，大家移動到臨床技能中心進行情境模擬。現場分成兩組，分別面對心因性休克與敗血性休克的病人。兩種休克的處置方向截然不同，不只考驗大家對臨床處置流程的掌握，也考驗大家整合資訊、分配工作及即時做出決策的能力。這次工作坊上完是覺得十分充實，也深刻體會到 ICU 是一個與普通病房截然不同的環境。從 PGY 走向住院醫師，角色也開始有所轉變：要逐漸學習獨當一面、學習當團隊中的 leader，並在有限的時間與資訊下做出臨床決策。對即將進入 ICU 工作的我們而言，這系列課程讓我們能在正式面對重症病人之前，先知道自己應該學會什麼，接下來應該往哪些方向準備，很謝謝內科部安排這次工作坊，讓我們有機會提前熟悉 ICU 的工作模式。

2026/09/12 (六) ICU 技能工作坊

R2 施承硯醫師 心得

很慶幸自己能參加這次的實作工作坊，透過一整天扎實的課程，不僅打破了對執行技術的不安，更在學長姐們的帶領下，為即將到來的 ICU 訓練奠定了扎實的基礎。

課程一開始，老師系統性地講解胸管的適應症與注意重點，以及每一個操作流程的關鍵細節，接著在大體模擬胸管工作坊中，透過學長姐們的耐心指導，我們實際操作了從局部麻醉、切口選擇、分離肌肉到肋膜穿透的完整流程，讓每一個動作在真實解剖結構上都有了具體的空間感。透過這樣高擬真的練習，消除了對未知解剖層次的恐懼；隨後搭配的實際Case 演練、各式呼吸器參數及病情變化，讓我們深刻理解氣胸患者在呼吸與生理上的變化。

下午的超音波操作，在 CVC 與 A-line 的課室講授後隨即展開實作。在學長姐們的帶領下，我們透過超音波掃描實際定位上肢、頸部及鎖骨下的靜脈與動脈解剖構造。過去在書本上平面、抽象的血管走向，在探頭下黑白交織的即時影像中變得立體而清晰。我們不僅練習了超音波導引中央靜脈導管的置入，體會進針技巧的精髓、學會透過動態影像進行精準置放，也實際操作了A-line的置入。

這一天的訓練緊湊且高強度，每一堂課都直擊臨床痛點。感謝各位師長毫無保留的經驗傳承與手把手指導。身為即將進軍 ICU 的 R2，這次工作坊不僅讓我掌握了關鍵的操作技巧與併發症防範觀念，更重要的是，它給了我面對急重症患者時的一份底氣。未來在面對需要緊急置管的患者時，我能更有自信地運用所學，守護病人的安全。

2026/09/17 (四) 內科客廳小聚

Y1 楊承翰主講 C2 蘇培禎 心得

這次的內科小聚邀請到同為中醫系的楊承翰學長，和我們分享他在 Clerk 時期的生活與學習經驗。

學長提到，自己在 Clerk 階段並不覺得特別「拚」，主要就是把該做的事情做好：跟查房、參加晨會與教學活動。下課之後，有時候其實也未必還有體力繼續念書，因此他會選擇從自己有興趣、或當下遇到的問題開始延伸。例如照顧 Primary care 病人時遇到的疾病，或是老師、學長姐在臨床上提到的內容，就再花一些時間查資料、稍微深入了解。

除此之外，學長也認為，身為 Clerk 應該把握這段時間去做自己真正有興趣的事情。就像老師常提到的「80/20 法則」一樣，可以試著用 20% 的力氣先處理掉 80% 最重要的問題，把基本該完成的事情做好之後，再把剩下的時間投入自己想探索的方向。

談到國考時，學長認為準備國考其實也有一些技巧。相較於第一階段國考較偏向考得「深」，第二階段國考的範圍則更「廣」，因此如何抓大放小、掌握高頻與核心觀念，是準備二階國考時很重要的一件事。

除了臨床知識之外，Clerk 階段也可以開始觀察學長姐在臨床上實際怎麼處理病人，例如如何開 order、IV fluid 怎麼給、為什麼有些藥物要開成 ONCE，以及這些醫囑和實際給藥時間之間的關係。這些細節在課本裡不一定會特別強調，卻是進入臨床工作後很實際的能力。

學長也提到，未來成為 PGY 之後，雖然某種程度上仍然是在學習，但畢竟已經畢業、取得醫師執照，也開始需要為自己的醫療決策承擔責任。相比之下，Clerk 的生活其實仍然相對輕鬆，身份也還是真正的學生。

因此，在 Clerk 這段可能是學生生涯最後的時光裡，除了把臨床基本功做好之外，也可以好好把握這段相對有彈性的時間，想一想自己還有沒有什麼想學、想做、或想嘗試的事情。

白袍夜航

醫學生的夜間學習筆記

C2 張竣越

這次夜間學習選在自己正在實習的科別。我詢問值班學長能否把當天值班時間報到的新進病人都交給我練習接。從整理病史、初步問診、完成理學檢查、向學長報告病人的background和目前狀況，到最後嘗試使用AI小助手幫忙協助完成 admission note，光是完成新進病人的病歷就花掉了不少時間。這讓我體會到，夜間值班除了臨床評估與處置外，文書作業同樣會花費不少時間；如何在維持病歷完整性的前提下，如何更有效率地整理資訊、完成紀錄，是自己仍需要持續學習的能力。

另外，有病人出現狀況需要放置中央靜脈導管。開始前，學長先讓我把CVC放置的整個流程講一次，確認我知道需要準備的器材和各步驟的重點。學長也讓我在他開始操作前先練習病人擺位，將下肢微微向外展，以方便觸摸 femoral artery pulse。定位股動脈後，再根據femoral vein的解剖位置通常位於股動脈內側來判斷下針位置。

學長開始操作後也提醒我，穿刺時針筒必須持續維持輕微negative pressure，一邊緩慢推進 needle，一邊觀察是否出現回血。可以透過血流的形式確認抽到的是靜脈回血後，才進一步放入 guidewire。若回血的特徵不明確，在有疑慮的情況下不要貿然進行下一步，應該要先重新確認位置是否正確。

操作過程中，我也再次注意到無菌操作的重要性。從皮膚消毒、建立無菌區、器材是如何投送進無菌區，到後續縫線固定，每個環節都和降低病人感染的風險有關。置放後也需要確認導管是否能順利回血及 flushing，並持續觀察穿刺處是否有出血、血腫或滲液等情形。最後要確認針頭數量和確認guidewire有抽出，確定都有將尖銳物確實回收。雖然這次沒有實際操作下針，但能在旁協助並跟著學長再次確認流程，讓我對整個處置有更清楚的印象。

過去實習的一年裡，在不同病房與夜間值班中看過幾次 CVC 置放，我從一開始連辨認器材都沒辦法，到現在能比較完整地講出 femoral CVC 的適應症、解剖定位、器材準備與確認、無菌操作的注意事項、guidewire 與 dilator 的使用，以及後續導管的縫線固定到醫療廢棄物的回收。我發現即使沒有動手過，自己這一年透過觀摩的方式學習和成長了不少！