林長內科醫教週報

2026年7月5日出刊

最近酷暑時在炎熱，每天好像都得待在冷氣房裡面，出來稍微走個路就汗流不止。小編在整理這次週報剛好看到巴威颱風越來越大顆而且可能朝北部撲過來😱😱，心裡開始默默祈禱颱風北轉阿~~
這次的週報回顧了許多有趣的學術活動，包含兩場精彩的 MM 以及邱子萱醫師的 Medical Pearls，而重症超派也如火如荼進行中。最後恭喜內科部多位醫師、科別、護理站榮獲實習醫學生票選最佳教學單位!!

本期學術活動

時間/地點	主題/主講/主持	會議網址與備註
7/9 (四) 07:30~08:30 醫學大樓 第二會議廳	Grand Rounds 吳欣旭醫師/ 葉勇信副部長	實體無視訊

時間/地點	主題/主講/主持	會議網址與備註
7/14 (二) 07:30~08:30 醫學大樓 第二會議廳	Morbidity and Mortality Conference R3 黄順巧 F1 林唯尹/ 鄭昌錡副部長	https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m785e11158b77e88ae575a75ff592e70c

2026/07/09 (四) Grand Rounds

2026/07/14 (二) Morbidity and Mortality Conference

推薦活動

2026/7/25 (六) 臨床研究與統計應用工作坊

2026/09/19 (六) 14:00~15:30
2026 APAC 智慧腎臟照護新未來

學術活動回顧

2026/06/04 (四) Morbidity and Mortality Conference

R3 楊家宏 醫師

首先感謝內科部的安排，讓自己獲得了一次寶貴的經驗及學習機會。

準備MM報告的過程，我從病人身上又學習了一次，從一開始病人的症狀表現、鑑別診斷、檢驗檢查到後續治療，一步一步檢視自己曾做過的處置，回想當下自己的想法及思路，然後檢視是否有可以做的更好的地方，在在證明了每個病人都有值得學習的地方，知識也應該被反覆打磨，如此才能讓自己的基礎更加夯實。

與師長的討論及報告時現場的問答也是另一部分很有價值的學習，透過更有經驗的前人的提點，讓自己可以從不同角度去檢視同一個案例，對於疾病的理解是否有不夠完整或是有盲點的地方，透過討論然後加以修正，同時在臨床處置上也可以向師長們交流經驗，幫助自己下次遇到類似情境時可以更流暢地去處理。

最後再次感謝有這樣的機會可以和大家分享個案，然後一起共同交流學習進步。

C2 吳品樟 心得

本次內科晨會以一例「ANCA 相關血管炎（ANCA-associated Vasculitis, AAV）合併瀰漫性肺泡出血（Diffuse Alveolar Hemorrhage, DAH）及急性腎損傷」，帶領我們探討在面對臨床表現複雜、初始診斷極易誤導的自體免疫疾病時，如何在感染與免疫的迷霧中抽絲剝繭，找到真正的病因。

個案為一名七十餘歲女性，有高血壓、高血脂及糖尿病前期的病史。她因發燒與漸進性呼吸困難數天，先至外院就診，初步診斷為泌尿道感染（UTI）合併急性腎損傷（AKI），接受抗生素治療兩週後病情非但未見改善，反而新發呼吸道症狀且影像學持續惡化，最終轉診至本院。入院時患者呈現明顯全身性水腫與嚴重低氧血症，在非侵入性氧氣支持下仍無法維持血氧，急診高解析度電腦斷層（HRCT）呈現雙側瀰漫性肺泡實變合併胸水，隨即進行氣管內插管並轉入加護病房。

在報告醫師帶領我們進行鑑別診斷時，我深刻體會到醫學診斷的廣度與深度。面對 HRCT 上的雙側肺泡實變，臨床思維必須打破單一「嚴重肺炎」的盲點，廣泛將感染、發炎性疾病、血管源性疾病及惡性腫瘤納入考量。報告醫師梳理了多類鑑別診斷，從常見的細菌、病毒、非典型感染，到非感染性的過敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis）、組織化肺炎（Organizing pneumonia），再到血管源性的瀰漫性肺泡出血（DAH），以及藥物誘導的肺部反應，提醒我們 history taking 與環境暴露史在縮小診斷範圍上的不可或缺。

進入 ICU 後，團隊在第一時間安排支氣管鏡檢查（Bronchoscopy），成為本案診斷的關鍵轉折。支氣管肺泡灌洗（BAL）過程中出現「一管比一管紅」的典型表現，懷疑出血源自肺泡本身而非上呼吸道。BAL 液的柏氏鐵染色（Prussian blue iron stain）隨後確認陽性，找到吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞（Hemosiderin-laden macrophages），確立 DAH 的診斷。報告醫師接著帶領我們探討 DAH 的病因，主要分為肺毛細血管炎（Pulmonary capillaritis，如 ANCA 相關血管炎、Anti-GBM disease、SLE 等）、繼發性心血管因素（如嚴重心衰竭或二尖瓣病變導致肺毛細血管靜水壓升高）以及藥物誘導等，在廣泛排除各類原因後，團隊同步送驗 ANCA、Anti-GBM 等自體免疫抗體，並在等待報告期間維持以感染為優先的經驗性治療策略。

病程數週後出現新的轉折：患者首次出現咯血（hemoptysis）且呼吸衰竭惡化，而此時關鍵的免疫學報告也恰好出爐——MPO-ANCA 效價顯著升高，PR3-ANCA 與 Anti-GBM 均為陰性。結合患者入院前即存在的急性腎損傷與此次 DAH，臨床診斷確立為顯微鏡下多血管炎（Microscopic Polyangiitis, MPA）所致的肺腎症候群（Pulmonary-Renal Syndrome）。團隊隨即召集腎臟科與過敏免疫風濕科進行多專科會診，啟動高劑量類固醇、數次血漿置換（Plasmapheresis）及後續 Rituximab 的積極治療。治療後胸部 X 光顯示肺部實變顯著吸收，氧合持續改善，患者終於順利脫離呼吸器，歷經數月的調藥與感染控制後順利出院。 這次晨會讓我深刻體會到，面對複雜病情時，臨床醫師必須時刻保持對既有診斷的質疑與反思。如果我們最初只滿足於外院的「嚴重肺炎伴隨泌尿道感染」診斷，盲目地在抗生素上打轉，患者可能就會因為肺泡大出血與不可逆的腎衰竭而走向死亡。這堂課教導我，當臨床治療與預期反應不符時，必須具備挑戰既有診斷的勇氣，透過支氣管鏡灌洗與含鐵血黃素染色等侵入性但具決定性的檢查，積極尋找客觀證據。此外，這也是一次關於「肺腎症候群」的生動教學，讓我明白不明原因的急性腎損傷合併雙側肺浸潤時，必須高度警惕自體免疫血管炎的可能性。多專科的及時介入、正確的血漿置換與免疫抑制劑使用，是扭轉這類高致死率罕見疾病的唯一關鍵。

/////感謝楊家宏醫師提供以下重點簡報/////

2026/06/18 (四) Morbidity and Mortality Conference

R3 古季軒 醫師

自從升住院醫師開始在加護病房打滾以後，時常對於病況多變的風濕免疫疾病病人一系列複雜併發症的處置仍是十分陌生，能做到的僅僅是提供穩定病人生命徵象的支持性療法。有一次在第一加護病房的假日班，總醫師學長簽了一位因出血性休克而心跳停止的年輕男性後，腦中不停打轉一系列出血性休克的一連串處置，以及開始思考該找哪一些科別來實施後續的止血處置，所幸急診醫師在將病人送上來之前已事先聯絡放射科醫師將出血點止住，血型動力學已逐步趨於穩定。因為是24小時假日班，且在其他病人病況相對穩定的狀況下才有機會去回顧病人過去的用藥史，發現病人上周才從普通病房出院，並且剛經過一輪複雜的抗凝血劑調整。雖說病人當下已不再適合使用任何抗凝血劑，但仍在能力範圍內將病人過去實施的檢驗以及用藥調整整理下來交班給白班的學弟妹。

值得注意的是病人除了狼瘡性腎炎經歷長期洗腎以外，也有反覆血栓事件的病史，早在先前醫師努力下，查出病人有多種的抗磷脂抗體陽性，將這一系列的病史整個串連起來後，發現即使用藥選擇跟監測方式都完完全全照著治療指引，仍然發生此次憾事。

經過和方醫師的反覆討論後，就確定此次MMI報告的主題。紅斑性狼瘡因為疾病活性的變化差異大以及用藥的複雜性而常常會有血球低下的表現，出血風險本就高，而如果不幸產生血栓事件，又必須使用抗凝血劑做次級預防，因此如何拿捏需要豐富的經驗。經過不少文獻的回顧，包含近年來最新出版的各科治療指引（不論是風濕科，心臟科，神經科，血液科的指引），發現都有針對此類特殊病人做用藥建議及控制目標，惟針對凝血功能的監測方式，目前仍停留在專家意見等級的建議。

總歸這次的報告讓我學習到以下幾點：

1. 紅斑性狼瘡的血液學表現多樣，其中血小板低下是疾病活性的一大指標，更可能顯示潛在血栓事件的風險增加
2. 部分病人會合併抗磷脂抗體陽性，但不論有無陽性抗體或是過去有無發生血栓事件，都可以使用低劑量aspirin做預防，但一旦抗磷脂抗體陽性的數目或效價越高，使用抗凝血劑的考量十分特殊，必須使用warfarin來做長期穩定的次級預防，因為傳統出血風險較低不需凝血因子監測的口服抗凝血劑（DOAC），在試驗中幾乎沒有做出non-inferiority或是較低的反覆血栓事件機率
3. 抗磷脂症候群的病人使用抗凝血劑（特別是本案例的末期腎疾病病人）沒有標準化的protocol，也因此報告的結尾僅能提出少數文獻提及的point-of-care INR monitoring或是所謂patient-self-monitoring，有部分文獻顯示以特製的檢驗機器，在以病人為中心的監測及藥物調整可以同時減少再發生血栓機率及出血機率，但另一方面，lupus anticoagulant本身亦會造成factor II的含量下降，造成point-of-care INR monitoring反而容易失準

總歸一句，目前此次MMI討論的課題仍屬尚未有學界定論的課題，等待更多大型研究，並且如果在病人都有遵循醫囑用藥的情況下，以現在看來可以改善之處僅有提高實驗室凝血功能監測的頻率，儘早請病人回診並儘早調整用藥。

C2 吳芸瑄、C2 鄧翎翎 心得

這次內科晨會討論的案例是一名三十餘歲男性，自2018年起因狼瘡性腎炎接受每週三次的血液透析，並長期使用Prednisolone控制病情。在兩年前11月因胸悶與呼吸困難入院，確診NSTEMI並置入塗藥支架，同時發現三種抗磷脂抗體強陽性，符合APS診斷。此後病情急轉直下，相繼發生多發性腦梗塞、人工血管無法使用，出院後一週再次因嚴重休克、DIC 與後腹腔大量出血送至急診，經過CPR與緊急TAE搶救後，仍因多重抗藥性細菌感染及吸入性肺炎，引發急性呼吸衰竭，最終家屬決定採取安寧緩和醫療，患者於該年年底離世。

學長從病人的病程延伸，帶我們深入了解三大主軸的臨床知識。首先介紹SLE的血液學表現，包括貧血、白血球低下與血小板低下的機轉與治療策略，並強調需鑑別藥物副作用與疾病活性所導致的症狀差異。接著詳細說明APS的診斷標準與two-hit hypothesis的病生理機轉，解釋抗磷脂抗體如何透過內皮功能異常與補體活化造成血栓的形成。並介紹了aPL-S與GAPSS等風險分層工具，以及AHA/ASA、APLAR、EHA等多個國際指引對於初級與次級預防的建議，例如：高風險APS患者應優先選擇Vitamin K Antagonist而非 DOACs，目標是使INR維持在2~3之間。最後還提醒我們因為Lupus Anticoagulant可能會干擾INR的判讀，所以可以Chromogenic Factor X作為輔助監測工具，讓我對這個複雜疾病的管理有了更全面的認識。

這次晨會，真的讓我在知識層面收穫非常多難以在教科書上完整呈現的細節。而很剛好的是，我再兩週後要到風濕免疫科見習，希望透過所學習到的這些知識能讓我在面對SLE病人時，更敏銳地觀察到疾病發展的臨床表徵，也更能理解主治醫師們在用藥調整背後的考量。

過去在小兒科，雖然也接觸過SLE的病人，但大部分都是病情相對穩定的個案。因此，這是我第一次如此完整地看見這個疾病在臨床上可以有多麼凶猛，儘管知識上知道 SLE可以侵犯多個器官，但真正看到一位32歲的年輕人在短短一個多月內，從心肌梗塞、腦梗塞到大量出血、心跳停止，最後走向生命終點，那種震撼是截然不同的。這也是在我聽過的所有 M&M conference中，少數聽到的年輕病人案例，讓我再次意識到，疾病面前，年齡從來不是保護。 除此之外，這個案例也讓我對安寧緩和醫療有了更深的思考。家屬最終選擇拒絕插管、急救與洗腎，我能理解這個決定背後承載著多少疲憊與不捨。然而身為一名還在學習的醫學生，我心裡其實存在著矛盾：安寧緩和是讓病人走得有尊嚴、減少痛苦，這無疑是重要且珍貴的醫療選擇；但有時我又會不禁想，這樣的選擇究竟該如何在幫助病人減輕生命盡頭所承受的痛苦，與醫師竭盡所能救治病人的天職之間取得平衡？我想，這或許沒有標準的是非對錯，而是需要隨著臨床經驗的累積、與病人和家屬的無數次對話，才能慢慢在心中找到屬於自己的答案。醫學的進步讓我們能做到愈來愈多，但面對生命終將流逝這件事，我們能做的，或許不只是延長生命的長度，更是守護生命最後的溫度。

/////感謝古季軒醫師提供以下重點簡報/////

2026/06/25 (四) Medical Pearls / EBM

肺感染及免疫科 邱子萱 醫師

社區型肺炎的病原診斷仍具挑戰。根據2015 NEJM EPIC study，美國住院社區型肺炎患者中，傳統檢驗僅能在38%個案找出致病病原。高階分子診斷，如Multiplex PCR與mNGS，有助於改善此困境。

Multiplex PCR將檢體核酸與多組預先設計的引子進行擴增，並透過螢光訊號或熔解曲線判讀病原體及抗藥性基因。根據2025 Critical Care針對5項RCT的meta-analysis，BAL multiplex PCR雖未顯著降低ICU嚴重肺炎死亡率，但可使有效抗生素提前約28小時使用，提升初始治療適當性。2026年前瞻性觀察研究亦顯示，急診早期檢測中重度CAP-MDR患者的BAL multiplex PCR，可使65.6%患者及早調整抗生素，決策時間縮短至入院後約11.4小時。

mNGS則以核酸定序結合生物資訊分析，比對大型微生物資料庫以鑑定檢體中的病原。根據2026 Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials的meta-analysis，BAL mNGS可降低ICU嚴重肺炎患者28天死亡率（15.08% vs. 33.05%; OR = 0.35, P < 0.001），並縮短ICU住院天數約4.1天；但該分析約70%為回溯性研究，證據品質仍有限。

Multiplex PCR與mNGS原理不同，臨床定位也並非競爭，而是互補。Multiplex PCR適合快速確認預期中的病原菌；mNGS則較適用於免疫低下、懷疑罕見病原，或經驗性治療效果不佳的複雜個案。解讀檢測結果時仍須謹慎，因為「測到核酸」不等於「確認致病」。臨床應結合症狀、免疫狀態與影像學表現，必要時參考半定量閾值，以區分真實感染與定植菌，避免過度治療。

C2 丁上峯 心得

這次的內科大晨會以分子醫學在臨床上的重要性為主題，過去面對嚴重肺炎，臨床上常依賴病人的病史、影像、抽血、痰液或血液培養，再搭配經驗性抗生素治療。然而在 ICU或重症病人身上，時間往往是影響預後的因素之一，若能更早知道真正的致病原，理論上就能更快調整治療方向，給予更精確的抗生素，也可能降低抗藥性的風險。因此，multiplex PCR與mNGS這類分子診斷工具的發展，確實為感染症治療帶來新的可能性。

這次演講中讓我印象深刻的是，分子診斷雖然能提升診斷速度與準確度，並不代表病人的預後一定會明顯改善。PCR雖然能提早診斷、提早使用適當抗生素，但在ICU肺炎病人中，死亡率不一定有顯著差異。這可能是因為重症病人的狀況本來就很複雜，感染只是整體病程中的一部分，即使抗生素選對了，也不一定能完全扭轉多重器官衰竭或其他共病帶來的影響。相較之下，mNGS能偵測更廣泛的微生物，對免疫抑制、非典型感染的病人特別有幫助。但使用這項技術的挑戰也很明顯：找到微生物不一定代表找到真正的致病原。因此，分子診斷並不是取代臨床判斷，而是更需要仰賴臨床醫師的經驗，把病史、影像、檢體品質和病人狀況來做出整體性的判斷。

最後，演講中提到未來可考慮將分子診斷推廣至急診使用，讓抗生素治療更快速、精準，我覺得這是一個值得期待的方向。急診是第一線給予抗生素決策的部門，若能早期確定致病原，確實可能改善治療品質；但同時也必須考量成本效益、檢驗可近性、報告時間，以及醫師是否有足夠能力判讀結果。這次晨會讓我最大的收穫是，分子醫學的價值不只在於更快找到答案，而是促使我們用更精準、更負責任的方式面對每一個臨床決策。未來作為臨床醫師，除了熟悉新技術，更重要的是培養判讀證據與整合病人整體狀況的能力，才能真正讓分子醫學成為改善病人照護的工具。

/////感謝邱子萱醫師提供以下重點簡報/////

內科活動回顧

2026/06/18 (四) 重症超派：ICU通關密碼

F1 蔡承訓醫師 R2 馬正芩醫師 主講
Y1 林志浩醫師 心得

非常榮幸有這個機會，能夠參與本次「ICU通關密碼」胸腔內科場次的教學。對於即將進入內科ICU工作，許多參與者，包括我的PGY1同儕，難免感到惴惴不安。對前輩們而言，我們無論是在內科知識的深度、臨床操作技術的熟練度、面對壓力時的心理調適能力、與病人家屬進行病情解釋的技巧，甚至是每日交班內容的完整度與精確度上，都仍有許多不足之處。

在本次教學中，我們更加理解學長姐對新進人員的期待：迅速掌握病人病情，給予正確且及時的處置；了解病人下一步的醫療需求；並能夠向病人家屬說明病情。當我們進入ICU，面對病情更加複雜且危急的病人時，便需要以符合ICU照護強度的標準，完成上述任務。

ICU的日常任務，包括整理ICU病史、掌握病人的key person與家屬期待、紀錄重點檢驗檢查結果、確認目前治療的目的與預計持續時間，以及安排檢查或治療處置以建立正確診斷。更重要的是，我們必須能夠將上述資訊在有限的會客時間內，清楚向病人家屬說明。

為了達成這些目標所需具備的知識與能力，應盡可能在PGY2期間或是在R2進入ICU後，透過臨床實作與反覆修正，從做中學、逐步補足。然而，正如馬學姐在教學中所提到的，我們並不是一人獨撐。臨床工作中有一起值班的同儕、CR與fellow，以及護理師、呼吸治療師、營養師等堅強的團隊成員共同合作，協助我們完成繁重而重要的臨床業務。辛苦工作一天之後，也必須透過病歷記載與交班單，將病人的狀況確實交接給下一班的戰友。

對我們而言，在醫療人力短缺的現實之下，可以預見未來內科訓練將會更加艱辛，卻也更加充實。感謝前輩們為我們提供寶貴的教學與經驗分享，也持續為未來的醫師爭取更多福利並改善制度。從PGY到住院醫師之間的角色轉換，代表著責任與能力要求的提升，需要我們主動投入學習與成長，以面對未來日常工作中的各項考驗。

2026/06/30 (二) 內科小聚

Y1 林稚涵 主講 C2 楊承勳 心得

今天參加了內科部舉辦的內科小聚，邀請到即將升上 PGY2 的林稚涵學姐，和我們分享即將踏入PGY前需要有的心理準備與注意事項。對於一年後就要面對的臨床生活，透過學姐生動且幽默的分享，讓我們有了更具體、也更真實的想像。

學姐把PGY必備的「硬實力」由淺到深排了順序：掌握病人狀況、臨床技能（Procedure）、向病人與家屬解釋病情，以及最難的——穩定生命徵象。學姐提醒我們，不能只是看前一天的數據，更要去想學長姊或老師開每一筆醫囑背後的邏輯是什麼。遇到急救等大場面，只要不擋到動線，就盡量去現場看；夜間學習也是練習處理急症、學習解釋病情的好機會。總之，對於剛成為Clerk2的我們，學姐給了我們明確的學習方向。

準備面向上，學姐也給了不少實用的建議。像是建立自己的「知識庫」，把臨床上零零散散學到的東西整理進數位筆記，方便之後隨時查找、慢慢堆疊。病歷寫作很耗時，可以提前在系統裡建好自己的 Template，省下不少文書時間。另外，「一分鐘口頭報告」的能力也可以從現在主動開始訓練，這些是現階段就能培養的能力。

除了硬實力，學姐也強調「軟實力」同樣重要。每天進醫院要清楚自己事情的優先順序，這直接影響到工作的流暢性。和護理師建立好的互動關係，對臨床工作影響非常大。面對睡眠不足、一直被急 call 的壓力，情緒管理也是必修課。而整場分享最讓我印象深刻的一句話，反而是最樸實的那句：「記得吃飯、喝水、上廁所。」——先把自己顧好，才有辦法去顧病人。

剛從Clerk 1升到Clerk 2，對我們來說也許成為PGY這件事還不真實，但這次小聚給了我們很大的心理建設，也讓我們知道現在可以從哪些方向開始準備。很感謝內科部和學姐的用心分享，希望自己在接下來的一年裡能有目標地充實自己，以踏實的步伐迎接未來的臨床挑戰。

內科好事

腫瘤科 F1 粘晉同醫師

跟女友從學生時期，穩定交往11年，終於迎來了這一刻。因為場地因素及規劃，沒辦法邀請太多的親友，感謝內科的師長、同事、學弟妹仍以各種方式給予熱烈的祝福。

準備結婚這件事，我想不論在甚麼職位時都不是件輕鬆容易的事，準備求婚、選對戒、拍攝婚紗、結婚登記、婚宴場地、婚禮流程布置、準備各種誓詞、影片製作，都是勞心勞力的工作。幸好腫瘤科內師長、學長姐、元駿的大力支持，讓我有時間及精力完成終身大事，順利請了特休、婚假去蜜月旅行。

原本以為經歷11年的漫長歲月再加上整天讀各種腫瘤科paper的我，已經寫不出感性的文字。婚禮前的凌晨，最後一刻冷靜下來，花了三個小時回想、寫下過往，完成誓詞的那一刻，我有點驚訝自己還能這麼感動。 在內科的生活白天照顧病人、晚上寫論文，若偶爾有機會停下腳步，還是能發現日常中的美好及感動。

2026年度 實習醫學生票選結果
恭賀內科部多位醫師、科別、護理站上榜

以上是第一百三十九期週報～
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