林長內科醫教週報

2026/5/28 (四) Morbidity and Mortality Conference

R3 許昕喬 醫師

本次MMI報告以一位因黃疸、下肢水腫及上消化道出血住院，最終診斷為CTEPH（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension）的個案為主題。透過整理病歷資料、回顧文獻及分析診療過程，我對疾病的臨床表現、診斷思維及治療策略都有更深入的認識。

在準備報告的過程中，我發現病人早在數年前即曾因呼吸困難及咳血至門診就醫，影像上也曾出現可疑的肺高壓相關線索，但當時未能進一步朝CTEPH方向評估。直到此次因黃疸及右心衰竭住院後，才逐步確立診斷。這讓我體會到，許多疾病在確診前其實已經留下許多重要線索，若能及早整合病史、影像及檢驗結果，或許有機會縮短診斷時間，避免病情進一步惡化。

此外，透過回顧病人的完整病程，我更加體會到臨床診斷的重要性不僅在於發現異常，更在於能否將不同的資訊整合起來。病人住院初期因黃疸、凝血功能異常及呼吸困難接受多項檢查到後續診斷的過程，透過這個案例讓我體會到，面對複雜病人時，應從多面向蒐集與分析資訊，而非僅依賴單一檢查結果進行判斷，並保持廣泛的鑑別診斷思維，持續重新檢視既有資訊，避免受到初步診斷的侷限而延誤後續治療。

報告當天老師們的提問與回饋讓我收穫良多，讓我知道準備的不足還有可改善的地方。MMI會議最重要的價值不僅在於回顧醫療過程，更在於從個案中找出診療上的思考盲點與未來可改進之處。這次報告增進了我對CTEPH及肺高壓相關疾病的認識，也提醒我在面對不明原因呼吸困難或右心衰竭表現時，應提高警覺並及早納入相關疾病的鑑別診斷。同時，我也更加了解跨科合作與整合臨床資訊的重要性。期許未來能將此次學習經驗轉化為實際臨床能力，以更全面的角度分析病情、反思診療決策，提供病人更即時且完善的醫療照護。

C2 呂嘉馨 心得

這個病例可以探討臨床上看似分散的症狀，如何透過病生理重新串連成同一個核心問題。病人一開始以反覆吐血、黃疸、茶色尿、雙下肢水腫、腹水與胸水表現，直覺上容易先從胃潰瘍出血、肝膽疾病、溶血或凝血異常著手。尤其膽紅素以間接型上升為主，又合併 LDH 上升、haptoglobin 下降與 schistocyte，確實會讓人懷疑溶血或 DIC。然而，若把整個病程放在一起看，半年活動喘、胸水、腹水、下肢水腫，以及超音波顯示 IVC 與 hepatic vein 擴張，其實暗示右心壓力上升與全身靜脈鬱血。所以，面對黃疸與凝血異常時，除了肝臟與血液系統，也應把右心衰竭造成的 congestive hepatopathy 納入鑑別診斷。

CTEPH 的診斷延遲在本病例中也很有啟發性。CTEPH 早期常以慢性活動喘、運動耐受下降、疲倦等非特異性症狀表現，容易被歸因於體能差、肺部疾病或一般心衰竭。本案病人已有半年 DOE，後續因嚴重右心衰竭、黃疸、腹水與消化道出血才進一步檢查，發現右主肺動脈栓塞與嚴重肺高壓。手術中可見急慢性血栓、肺動脈沾黏與管腔狹窄，證明病程已有慢性肺血管阻塞的背景。若早期在影像上注意到 pulmonary artery dilatation、mosaic attenuation、RV enlargement 或 D-shaped LV，並及早安排 echo、CTPA、V/Q scan 與右心導管，可能有機會在進展到嚴重右心衰竭前就確立診斷，也能降低後續需要 ECMO、氣切與長期加護照護的風險。

這個病例中，病人同時存在血栓與出血風險，CTEPH 與 acute-on-chronic PE 需要抗凝，胃出血、凝血異常與後續腦出血又限制抗凝強度，使決策更加困難。臨床處置必須評估血栓負荷、出血風險、右心功能、氧合狀態與器官灌流，不能只套用單一疾病的 guideline。另外，不同科別的合作也很重要，從腸胃科止血、血液科評估凝血與溶血，到心臟、胸腔、心血管外科與 ICU 團隊共同處理肺高壓、右心衰竭、ECMO 與呼吸器照護，每一個環節都會影響病人的預後。

吐血、黃疸、腎功能惡化、腹水、水腫與凝血異常，最後都可由 CTEPH 導致的肺高壓、右心衰竭與鬱血性肝病連結起來。面對複雜表現時，若只追逐單一異常數據，容易忽略真正的病因，因此，若能從症狀之間的關聯出發，就會更有機會及早辨認危險但可治療的疾病。

/////感謝許昕喬醫師提供以下重點簡報/////

內科活動回顧

2026/5/25 (一) 拆彈超人24hr  Class V: CNS

C2 李佳樺 心得

這周的拆彈超人課程，是由兩位PGY2內科組學姐林俐瑩與陳采淩醫師主講CNS相關、大機率會在值班遇到的complaint，課程分為三大部分─conscious change、stroke及seizure。學姐們以實際值班會遇到的情境作為開頭，讓台下的我們思考當下會有什麼樣的處置，接著開始幫大家簡單地複習神經內科的相關知識，像是GCS的評估、一些常見的reflex出現問題的話，應該要懷疑哪裡出現了lesion、神經學檢查中的muscle power該如何評估等等；也順便教學了關於stroke的CT該如何判讀、遇到seizure時該如何給藥及後續的處置。剛好我這兩周輪訓到神經內科，聽著學姐們的講解讓我倍感親切，也順便鞏固了我在神內學習到的知識。

學姐也特別提醒大家，找出讓病人情況不穩定的原因固然重要，但最為重要的是要先穩定病人的vital signs，到床邊確認病人狀況應該要擺在第一順位；另外若是遇到自己沒有把握的事，不要害怕往上求救，因為病人的安危才是當務之急！（當天到場的CR黃元駿學長也表示內科的學長姐都非常樂意伸出援手幫助剛上工的大家！)

之前在輪訓內科時就有剛好遇到病人conscious change的情況，當時看著上線學姐臨危不亂地處理問題，心中非常佩服，也有些擔憂將來自己能否成為這樣可以獨當一面的醫師。非常感謝內科舉辦一系列的拆彈課程，讓我們對將來值班可以少一點擔憂、多一點信心，面對突發狀況也能更快地掌握與執行後續的處置，再次感謝老師與學長姐們！

2026/6/1 (一) 拆彈超人24hr  Class VI: Nephro

C2 賴柏穎 心得

非常感謝Y2內科組陳柔臻與陳雨鴻學姊的分享，我學到了關於在Nephro常見的主訴與問題處理方式。

一開始提到ABG的indication和判讀順序，剛好不久前有在兒童腎臟科聽過曾敏華醫師介紹，但並沒有抓到其精髓。後來學姊提到High AG要算delta-delta ratio與osmolar gap、以及Non AG要算urine AG，並解釋其概念後，我才對整個思考流程有基本的概念。

後來提到AKI approach的方式，是要以postrenal->prerenal->intrinsic的方式去排除，並說明fluid status以及用藥評估的重要性，也是對我的臨床思考很有幫助。因為之前在輪訓Nephro時，CR有提供一份AKI checklist要我們一向一項檢查，我就會想說那臨床上要怎麼快速評估AKI的病人的Etiology以及是否符合及洗腎標準，剛好這堂課就有回答到我的疑問。

最後提到關於血納血鉀異常的survey，之前在昌錡醫師的教學檔案中有學過相關的思考流程，而這次收穫最大的當屬不同volume status的高血鈉要如何做處置，譬如hypovolemic要補水、euvolemic要排除內分泌疾病才能照SIADH去處理(限水+處理病因)、hypervolemic要限水限鹽。高血鉀的部分我也學到elimination裁示處置的關鍵、前面的stabilization and redistribution都是暫時性的緩解辦法，而低血鉀就是要邊補鉀邊抽血追蹤，這些觀念也讓我對血鉀有更深一層的認識。

六堂拆彈超人24Hr順利落幕,感謝12位PGY超人的無私分享

祝福即將上工的PGY學弟妹一切順利