小編真的被週五中午下的那場雨嚇到了！
前一天值班本來想說下班後去吃個午餐
沒想到大雨傾盆而下讓人差點淋成落湯雞
一度以為颱風來了（？？
大家要注意氣象預報攜帶雨具啊
然而部內的學術與科內活動確實精彩可期
本次也一次刊出兩週內容！
歡迎各位踴躍參加！
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 6/18(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Medical Pearls/EBM：Anticoagulation for Arterial Thrombosis Prevention in Cancer Patients 心臟內科 謝侑叡 醫師/ 余光輝 主任 謝宜璋 主任 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m25d9787b9ad7a91c8f58445eaf75026f |
| 6/19(三) 18:00-19:00 5AB內科會議室 | 推薦活動 Social Hour 聊天工具人原理以及臨床紀錄協作實戰分享 核醫科林昆儒教授 | 實體無視訊 報名網址(6/18中午截止)https://forms.gle/sroe6DQ8ogjfhrir8 |
| 6/19(三) 20:00-21:00 線上 | 2023線上心電圖及心臟內科基礎教育課程:：Common ECG artifacts 心臟內科 吳家棟 醫師 | 連結見心電圖群組 |
| 6/21(五) 07:30-08:30 第二會議廳 | 全院性演講： State-of-the-Art Lectures：Bidirectional Bridging: Clinic to Bench, Bench to Clinic Journey 田亞中 部主任/ 楊智偉 副校長 | 實體無視訊 |
| 6/24(一) 12:30-13:30 5AB內科會議室 | 胸腔內科重症系列課程：Pulmonary aspergillosis in chronic lung disorders 胸腔內科 張瓊心 醫師/ 林鴻銓 主任 | 實體無視訊 |
| 6/26(三) 17:30-18:30 綜合大樓B1圖書館 | 推薦活動 達人講堂 氣劍合一–郭明宗醫師的武士之道 | 實體無視訊 |
| 6/27(四) 12:00-13:30 5AB內科會議室 | CXR reading R2 黃仕鴻 R2 黃元駿/ 黃建達 副主席 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mb76bbc6eb356552bbd25df6522e2b9bb |
| 6/27(四) 18:30-19:30 線上 | 2024心臟內科重症基礎教育課程：IABP、葉克膜及低溫治療 心臟內科 吳家棟 醫師 | 見心電圖群組連結 |
| 6/29(六) 9:00-15:00 研究大樓第一簡報室 | AKI-CRRT Workshop 重症透析實作工作坊 腎臟科系教師群 | 實體無視訊 報名QR code 請見下方海報 |
| 6/30(日) 9:00-12:30 長庚國際會議中心 簡報室 | 推薦活動 長庚腹膜透析共識營 長庚體系 腎臟科醫師群 | 實體無視訊 報名連結 https://www.surveycake.com/s/AVDKA |
2024/6/18 (二) Medical Pearls/EBM
2024/6/19 (三) Social Hour
2024/6/21 (五) 全院性演講：State-of-the-Art Lectures
2024/6/29 (六)AKI-CRRT Workshop
推薦活動
2024/6/26(三) 達人講堂
氣劍合一–郭明宗醫師的武士之道
2024/6/30(日) 長庚腹膜透析共識會議
學術活動回顧
2024/6/11 (二) Morbidity and Mortality Conference
R3 侯冠榕 醫師
Mortality and morbidity conference (MMC)可說是內科住院醫師訓練過程中非常重要的一次大報告，我們從R2的ICU到R3的會診過程中尋找適合的case，希望藉由分析診斷或治療的困難案例從中學習或優化我們的臨床處置，促進知識和技能的交流。
我選擇的case是在CCU遇到的85歲女性，本身因gastrointestinal stromal tumor (GIST)服用VEGF tyrosine kinase inhibitor (TKI)，近期因腹痛及下肢水腫求診。阿嬤著實令我印象深刻，入院時生命徵象穩定卻在短短數小時內IHCA。一早我刷開CCU的大門，迎面而來值班醫師的第一句話就是「出事了！」。整場交班我如坐針氈深怕隨時開始第二輪急救，所幸在主治醫師和總醫師的帶領之下，診斷和治療有條不紊的展開，我們迅速診斷了acute massive pulmonary embolism，會同CVS和家屬討論治療方案後為阿嬤注射tPA，阿嬤幸運的轉危為安。病情相對穩定後我們試圖找出阿嬤發生venous thromboembolism(VTE)及下肢水腫的原因，意外發現了nephrotic-range proteinuria，會診腎臟科醫師後高度懷疑源自TKI-related nephrotoxicity，後續的腎臟切片排除其他glomerular disease，協助我們確立了診斷。阿嬤成功拔管轉入普通病房，最後順利出院在門診追蹤VTE及proteinuria狀況。
在照顧阿嬤的過程中，我再次見識到急重症醫療的魅力，我的MMC圍繞著阿嬤的病程展開，從pulmonary embolism的management和risk factor切入cancer-associated venous thromboembolism，探討了多面向的risk factor以及統整最新的研究中具有實證的治療建議，再轉入TKI-associated nephrotoxicity，介紹致病機轉以及如何監控和處理副作用。癌症病人發生VTE的機會比普通族群高出5倍，看似合理的因果關係在每個病人身上卻可能代表各式各樣、複數的風險因子。透過縝密的臨床推理以及檢驗求證，我們盡可能找出阿嬤所有的risk factor並移除可逆的部分，希望降低VTE recurrence rate讓阿嬤擁有更好的生活品質。
最後想感謝讓我順利完成報告的師長們。謝謝塗昆樺醫師當初願意接受指定會診並在百忙之中抽出時間指點，老師對醫學的熱忱和鑽研總讓我敬佩不已。
謝謝黃昱彰醫師在CCU的指導與照顧(還有售後服務MMC！)，學長構築了我對一位急重症醫師的想像。
謝謝陳泰迪醫師擔任了我R3整年總計三次重要報告的病理科指導者，耐心帶我閱片並解答我毫無深度的提問。透過這次報告的準備我也從中收穫良多，絕對是住院醫師訓練過程中非常寶貴的經驗！
感謝侯醫師提供以下重點簡報：
2024/6/13 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 鄭泰安 醫師
這次MMC報告一個Lung cancer第四期的case，經歷多線的癌症治療，在去年底打完免疫治療durvalumab後產生immune checkpoint inhibitor(ICI) colitis, hepatitis 和 cardiac toxicity，我因緣際會R3看CV會診時遇到這個case，因為ICI cardiac toxicity案例很少見，就想研究報告這個案例，感謝胸腔科柯皓文醫師願意指導我。開始整理history時我發現病人不只在肺癌治療史十分豐富，從住院到加護病房也發生很多active problems，呼吸衰竭插管兩次，iRAE後給予高劑量類固醇後，出現Disseminated cryptococcus infection和 pulmonary aspergillosis；lung cancer bone marrow metastasis 與 sepsis後的DIC 也造成thrombocytopenia，也可能是 immune therapy 後的ITP。
因為報告時間有限，我主要探討病患ICI cardiac toxicity的部分，在1/26發現LVEF:11% severe heart failure後，病患不只進行標準的high dose steroid therapy，還根據心衰竭指引把HFrEF的GDMT藥物加上去，因為經濟許可直接從Entresto開始使用，定期追蹤2D echo，後來確實LVEF改善很多(6/5 LVEF:33%)，病患於三月出ICU後，在病房治療感染與肺炎，也經過與感染科的努力治療成功cryptoccocus infection和 pulmonary aspergillosis，目前病情穩定可準備出院，之後可能繼續肺癌治療，也歸功於心臟功能的進步。
Discussion查了很多paper，有時候paper講的與臨床實際操作不太一樣，很感謝心臟科陳東藝醫師，張捷宇醫師，何建德醫師跟我討論，ICI cardiac toxicity最重要的部分就是免疫治療後出現相關症狀，有EKG，cardiac enzyme與2D echo的變化，也需要排除急性冠心病，盡量評估病患是否有risk factor與及早監測，因為能及時給予高劑量類固醇非常重要，Cardiac MRI與biopsy雖然sensitive最高但high risk臨床診斷也有侷限性。而病患除了steroid therapy，我們給予GDMT治療並且2周就積極上調劑量，也有2022-Strong HF trial臨床試驗證實rapid titration of GDMT對HFrEF的預後有顯著改善。
整理MM案例時，經過反覆思索梳理，也會發現一些有趣的問題，像是iRAE high dose steroid治療後，病患有invasive fungal infection的情況，是否需要預防先給anti-fungal藥物，ASCO guideline目前也還沒有定論，查到一篇研究證實有使用抗生素預防效果顯著，希望之後有更多針對這個topic的研究。
報告完MM conference覺得自己成長許多，我也對於immune therapy AE與心衰竭治療有更深刻的了解，整理這個案例時也很佩服與感謝整個內科團隊的專業與合作，才能一步一步把原本死亡率很高的病患治療成功，看到病患也逐漸康復，這是讓我感到最開心的事。
Clerk2 林鉅人 心得
今天的MMI是一位73歲男性肺腺癌患者經歷多種PD-1/PD-L1抑制劑，細胞治療，依舊出現復發。最後採取Durvalumab（一款PD-L1 inhibitor）合併另外兩種藥物控制癌症進展。不幸先後併發colitis, hepatitis, myocarditis, severe thrombocytopenia, septic shock等併發症。為了方便晨會簡明扼要的需求，這個病案就概括成疑似Durvalumab引發的myocarditis。
拜內科部各科師長的通力合作及無與倫比的專業素質所賜，我們得以及早辨識患者irAE (immune-related adverse effect)的惡化並給予evidence-based and patient-centered care並在適時與病患家屬做醫病共享決策，這名患者因此得以轉出ICU，進而在晨會進行的這一週時計劃出院。此外，感謝R3鄭泰安學長精彩的報告，精闢的為大家介紹JACC與ASCO針對心臟腫瘤學(Cardio-oncology)這門新興學科制定的guideline。為我們這些懵懂無知的clerk2補充足夠的醫學知識，希望將來在面對雙側下肢水腫這樣看似病房常見的complaint有更寬廣的思考，提供病患更優化的照護品質。誠然ICI (immune checkpoint inhibitor)頂著諾貝爾獎與唐獎的雙重光環，改寫了免疫學與腫瘤學的聖經級教科書，但是在這些光環的背後卻緊鄰著irAE這朵烏雲，如何辨識、管理，進而預防嚴重irAE的發生是我們當前的一大嚴峻課題。期待有一天，免疫療法這隻精力充沛的孫悟空，不再因為嚴重的irAE被壓在五指山下，而是腳踏這朵烏雲，成為恣意遨遊，行俠仗義的齊天大聖！
內科活動回顧
6/13木曜日超派
內科組 PGY2 游薺婷 心得
交班，於我們而言既熟悉又陌生，舉凡每月一次的換科、急診或病房轉送ICU都會遇到，歷經2年PGY訓練，每逢交班依舊緊張，擔心未確實交班、遺漏重要事項而造成下一班的困擾，更甚者影響病人安全。再加上傳聞ICU的交接班，遇到嚴格的學長姐，更可能被電得體無完膚，對於即將到來的ICU course又更添幾分焦慮。今年度壓軸的木曜日超派，由侯冠榕學姊現身說法，傳授交班秘訣。
首先，vital sign永遠是最重要的。交班期間聽到機器一直響、monitor上呈現令人心驚膽戰的data，想必沒有人能靜下心來好好交班吧！BP、HR、RR、SpO2，若有異常，就應該試圖找出原因、做出處置，即使是做到一半的survey，交給下一班，也有助於duty即時處理晚上的緊急狀況，並思考是否有其他可以完成的檢查；無法順利解決的，可以趁著交班時和學長姐請教，藉此累積更多知識與經驗。
接著，便是此次的重頭戲之一—交班單。趁著查完房的空檔， 梳理病人的病程，一方面檢視是否有遺漏的檢驗檢查，一方面找尋改善病情的突破口，也讓交班的學長姐能在短時間掌握病人的病況。想讓交班單清楚易懂，核心概念便是精簡、說重點。交班單的架構大致分成基本資料（VS data、病人資訊）、special condition（DNR、VIP、其他特殊需求）、phx、CC & PI、course、condition、assessment、plan等部分。與外面病房稍微不同之處，在於course是以時間軸的方式記錄，而這也是整個交班單中最難整理的部分。學姊分享幾個整理course的原則：
- 主題式為主，時間軸為輔：點出事件起始點(例如症狀、檢驗檢查結果)，並以此為基礎說明後續的發展、檢查、處置
- 格式：事件-檢查-結論(原因為何、處置)，有助於統整整個事件的始末、追蹤survey的進度
- 前塵往事簡單就好：越近期的事件，必須記錄得詳細一點，至於遠古時期發生的事，以簡單的一句話總結重點即可
而對duty來說重要的其中一部份，便是plan。清楚記下目前進行中的治療、主治的計畫，以及針對可能發生的事件相對應的處置，除了幫助duty更快做出處置，也更能維持本team治療計畫的進行。
最後來到決戰時刻—和學長姐的口頭交班。此時手中已有精心整理的大抄交班單，秉持如前述的原則，便能將病人報得流暢又清楚易懂，到這裡，離下班就不遠了！
最後要感謝侯冠榕學姐精闢又有趣的分享，中間穿插的實例也有助於我們更具體了解一篇優質的交班單應該長什麼模樣。「上班，就是為了下班！」願即將進入ICU的大家順利下班、病人平安、Duty睡到發鼾！
內科好事
本期的內科好事我們要來恭賀部內職位晉升的主治醫師～
要兼顧臨床教學與研究不是一件容易的事
孜孜矻矻的勤勉精進試行一路上必須的精神
讓我們一起再度恭喜各位主治醫師的升等～
2024年內科部主治醫師職位晉升
以上是第八十三期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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