醫教週報第八十二期

2024年6月10日出刊

大家端午節快樂！！！
各位有沒有吃好吃的粽子呢～
或是正在跟小編一樣必須值班🥹
無論如何都請把握時間好好休息！
下個年度其實也即將到來
小編這屆目前正在處理新一年的course
實在是一場規則大戰
要滿足所有人的願望實屬不易
這時也才算是多少體會行政CR排班的辛勞
無論如何這些經驗都是歷練
大家一起加油～

今天，你要吃哪一粽？

本週學術活動

時間/地點	主題/主講/主持	會議網址與備註
6/11(二) 07:30-08:30 第二會議廳	Morbidity and Mortality Conference R3 侯冠榕 F1 趙祥元/ 田亞中部長	https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m5f10ba73e35333e50d254944aa1ff0a4
6/13(四) 07:30-08:30 第二會議廳	Morbidity and Mortality Conference R3 鄭泰安 F1 郭曜瑋/ 田亞中部長	https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m76517dd55266108e238a8f9637c9019f
6/13(四) 12:30-13:30 5AB內科會議室	胸腔科重症系列課程： Optimizing antimicrobial use in critical care 蕭旋玲藥師	實體無視訊
6/13(四) 18:00-19:00 5AB內科會議室	木曜日超派 R3 侯冠榕	實體無視訊
6/14(五) 07:30-08:30 第一會議廳	全院性演講：醫學倫理法律病例討論會CEC 心臟外科林萍章醫師	實體無視訊

2024/6/11 (二) Morbidity and Mortality Conference

2024/6/13 (四) Morbidity and Mortality Conference

學術活動回顧

2024/6/4 (二) Grand Rounds

胸腔內科林錞語醫師

黴菌存在於室內(Aspergillus spp, Penicillium spp)室外(Alternaria spp, Clodosporium spp)的空氣裡，在慢性呼吸道疾病患者身上，因著基因、呼吸道microbiome的改變、結構變化或者抗生素與類固醇之影響，造成一定程度的發炎反應與組織破壞。

與黴菌相關的氣喘，臨床症狀較為嚴重，也較難控制。有兩個不同的發炎路徑，一個是Th2為主的發炎反應，代表疾病是赫赫有名的ABPA(allergic bronchopulmonary aspergillosis)，與程度較不嚴重的SAFS(severe asthma with fungal sensitization); 另一種則以Th1為主的發炎，並未構成嚴重感染，而是定殖在患者呼吸道上皮造成傷害。

單純的抗黴菌治療Th2發炎為主的患者身上療效不彰，加上類固醇雖然短期症狀能獲得控制，卻是飲鴆止渴，反而會增加呼吸道黴菌的總量，因此針對Th2發炎為主、對黴菌敏感的嚴重氣喘患者，生物製劑anti-IgE的omalizumab，Anti-IL5的mepolizumab/benralizumab不失為一個有效副作用又少的治療選項。

抗黴菌治療在以Th1發炎為主的病患身上則可獲得較佳療效，缺點是一旦停藥很快症狀又會捲土重來，臨床經驗上發現，維持低劑量clarithromycin能對抗Th1為主的inflammation，又能減少呼吸道生物膜生成，達到長期穩定控制氣喘的目標。

與黴菌相關之氣喘，有複雜的成因與不同的病生理機制，仔細觀察臨床表現，推敲出可能的致病機轉，才能對症下藥，給予最適切的治療。

內科活動回顧

感染科、風濕過敏免疫科跨領域會議

內科組 PGY2 楊雅涵心得

在端午前夕參加風濕免疫科與感染科的跨領域會議，其中郭副部長也有提到這個會議的緣起是因為兩個科部可說是光譜的兩端，風濕免疫科給藥最害怕的就是併發嚴重的感染，因此促成了這次跨領域精彩的討論。其中會議分為四個部分，分別為DMARDs與相對應感染風險的介紹、latent TB的介紹與治療方針、自體免疫疾病族群的黴菌感染以及COVID-19與自體免疫感染的關係。

第一個部分由黃思偉醫師詳細介紹各種風濕科常用的類固醇以及DMARDs作用機轉以及其如何影響免疫系統，並說明各種藥物分別的感染風險。針對類固醇的部分，研究顯示使用超過三個月的類固醇或使用中高劑量的類固醇會顯著增加伺機性感染（TB, VZV, fungus等）的風險。至於大部分的DMARDs都有顯著增加伺機性感染的風險，尤其合併類固醇使用時風險更高，除了HCQ對於SLE病人反而是protective factor。另外講者也特別提到MMF的使用對於細菌、病毒、伺機性感染也都有dose dependent的風險增加，長時間使用也會增加感染的風險，其中在長者或是多共病的族群風險更高。另外新的biological agent也會影響伺機性感染（TB, virus），另外要特別注意JAK inhibitor 容易造成herpes zoster reactivation，因此在給藥前要記得篩檢跟施打疫苗。黃醫師也有提到風濕免疫病人感染時停藥的標準，一般認為< 10mg /day steroid在感染上是安全的，因此在感染時可以停掉除了HCQ外的所有DMARDs並維持低劑量類固醇稍微控制風濕免疫疾病，等到病人感染好了再慢慢加回DMARDs。

第二個部分則是陳南伃醫師針對latent TB的介紹，陳醫師提到目前latent TB的burden是十分大的，根據WHO統計世界上有三分之一的人都有latent TB感染，若不能妥善治療latent TB就不能讓TB從世界上消失。然而目前治療上的困境是latent TB人數眾多，且只有5-15%的病人會進展成active TB，如果全部治療的費用很可觀，治療藥物也會有副作用，因此妥善的選擇需要治療的族群是非常重要的。WHO目前建議一定要做篩檢的族群有HIV患者以及active TB同住者，而strong recommendation 則是使用anti-TNF治療、洗腎、移植、silicosis的族群。接著提到latent TB的診斷，在診斷之前最重要的原則就是詳細詢問症狀以及安排檢查排除active TB，因為latent TB的用藥劑量不但無法治療active TB還會容易產生抗藥性，因此排除active TB十分重要。至於latent TB目前並沒有很好的診斷標準，目前有TST and IGRA兩種方式，然而這些免疫印記只要得過一次就會終生present，因此並不能當作再次感染的標準。由於TST檢測方式較麻煩且會受到NTM, BCG的影響，目前疾管署建議兩歲以上可配合檢測的病人使用IGRA與CXR當作screening 工具。最後介紹治療的部分，藥物治療latent TB避免進展到active TB的efficacy 是60-90% ，目前有五個regimen, 3HP因為QW給藥且肝毒性低時常是第一選擇，然而有63% 病人會有flu like syndrome嚴重症狀的病人甚至會影響工作與生活，也會影響病人的服藥遵從性，因此陳醫師有特別提到對於這些藥物副作用要有足夠的認知教育，如果病人不能忍受副作用也要給予病人其他regimen轉換的選項。總而言之，latent TB的治療重點就是要篩選出高危險族群進行規則篩檢並評估給藥的risk and benefit進行治療。

第三個部分是黃柏諺醫師針對自體免疫疾病病人常見黴菌感染的詳細解說，在這類族群中最常見的就是candida, cryptococcus, aspergillus的感染。而黴菌感染診斷要評估宿主因素以及微生物證據、臨床症狀、影像證據以及組織學的證據，綜合以上才能診斷。首先針對Candida, 雖然Echinocandin相較於azole類藥物交互作用少，但對於尿液concentration以及BBB penetration都很差因此要特別小心。另外Azole類除了藥物交互作用外，則是要特別注意C.krusei, C.auris, C. glabrata對於fluconazole的抗藥性。第二部分則是Aspergillosis, 我們常用Galactomannan index當作biomarker, 他在neutropenia病人身上尤其specific也被證明與治療outcome相關，然而要小心有偽陰性（Mucorales）及偽陽性（GVHD, IVIG使用，其他黴菌如fusarium, Cryptococcus）的可能。另外，雖然我們通常認為HRCT Halo sign就是aspergillosis，但目前研究指出其實HRCT影像可以是千變萬化的且不specific，比較難以影像斷定是何種pathogen。治療上一線用藥是Voriconazole，Posaconazole，如果azole resistant可考慮Liposomal amphoB。再來介紹PJP，PJP prophylaxis的效果很好，因此在高風險的病人都應給予低劑量Baktar投藥。若是感染，治療後要特別小心治療時給予的類固醇可能會造成CMV reactivation。最後介紹Cryptococcus，常造成肺部或是CNS的感染，需進行2-4週Ampho B induction therapy直到culture negative後再進行fluconazole的consolidation及maintenance。總而言之，使用中高劑量類固醇或合併DMARDs會增加伺機性感染的風險，因此在這些病人要更審慎評估。

最後一個部分則是蔡昀臻醫師COVID-19與自體免疫感染疾病的介紹，目前研究顯示風濕免疫科病人得到COVID的incidence與一般人是差不多的，然而這些病人的outcome舉凡呼吸器使用、住院率、ICU住院率、死亡率都有顯著差異，因此要特別小心並積極篩檢治療。另外感染COVID後的long COVID會有多重器官系統的表現，比如凍瘡、皮疹、落髮、關節疼痛等，雖然目前並沒有明確的機轉證明其如何影響免疫系統，只能說感染COVID後身體處於一種慢性發炎免疫失衡的狀態與自體免疫疾病概念上相近，但其許多症狀與特性與自體免疫疾病是類似的。蔡醫師本人也有分享許多案例是得完COVID後出現新的自體免疫疾病的表現，最後診斷新的自體免疫疾病。因此，在面對這些COVID後的病人還是要仔細的評估病人的症狀才能正確診斷。總而言之，這場風濕免疫科與感染科的跨領域會議有四位講者詳細的介紹以及與會者精彩的討論與交流，令人收穫良多！

內科好事

梵谷是藝術界中首屈一指的大師
R2洪睿嶸醫師與我們分享他利用特休期間前往參訪的心得
能夠在藝術中陶冶身心是對於工作生活的一種紓壓方式
希望未來有機會也能一睹真跡！

造訪荷蘭阿姆斯特丹–梵谷博物館心得分享

R2 洪睿嶸醫師

「要做好工作，就必須吃得好、住得好、偶有戀情，並且能夠平靜地抽菸、喝咖啡」– 梵谷(Van Gogh)

這句話大大的寫在梵谷博物館旋轉樓梯旁的牆壁上，相信也寫在每位住院醫師的心底深處。

近期利用內科部給的寶貴特休假期，我造訪了位於荷蘭阿姆斯特丹的梵谷博物館。其實原本的我並沒有甚麼藝術風雅或欣賞畫作的天賦，不過在經歷了數個ICU訓練後，不知不覺對痛苦和悲傷的感受性提升了許多，所以在我親眼看到梵谷的畫作和閱讀相關資料，了解其生平和每幅創作的背後故事後，竟從中獲得了前所未有的心靈平靜和滿足。正所謂「撫慰一個悲傷的人往往需要一個更大的悲傷」，要安慰一個值7班的住院醫師就是讓他知道有人值五平三假。

梵谷博物館名副其實的就是收藏荷蘭畫家梵谷的作品與文物，收藏數量約有梵谷全部作品的1/4，約有200幅油畫、500幅素描，以及多個珍貴的速寫草搞和許多梵谷寫給他弟弟西奧的親筆書信，是世界上收藏最多梵谷作品的地方，收藏其次是也位於荷蘭的庫勒慕勒博物館(kroller muller museum)，但因為這間距離較遠交通不易，這次可惜未能一同造訪。

其實梵谷許多知名為人津津樂道的作品並未在梵谷博物館，比如星空下露天咖啡座(Cafe Terrace at Night)是在荷蘭庫勒慕勒博物館; 星夜(The Starry Night)是在紐約現代藝術博物館; 羅納河上的星夜(Starry Night Over the Rhone)、嘉舍醫師的畫像(Portrait of Dr. Gachet) 是在巴黎奧塞美術館，但梵谷博物館最與眾不同的是，它呈圓柱狀設計一共4層，並按時間順序展示了梵谷不同時期的作品，在此可以有一個完整的時序性觀看畫作反映出梵谷不同時期的的人生百態，我自己最喜歡0樓的梵谷自畫像專區，梵谷一生至少完成了36幅自畫像 (因為沒有錢請模特兒，照鏡子比找模特兒要便宜)，從27歲正式成為畫家後來到巴黎生活，最後因身心疾病到搬進聖雷米療養院休養，從青澀粗糙到艷麗奔放再到瘋狂自成一格，各時期因為周邊人事物更迭，造就畫風不斷變更。

後記分享

原本想再仔細介紹各樓層特色，但研究告訴我們成人的專注力時間其實比想像的短暫，如同查房或交班單，文情並茂還不如言簡意賅，故此分享當成是一個拋磚引玉，之後大家如果造訪阿姆斯特丹，除了運河大麻紅燈區，還有這麼一個景點可以參考。

海景（The Sea at Les Saintes-Maries-de-la-Mer, 梵谷, 1888）在梵谷博物館可從顯微鏡下看到此油畫上卡著許多沙粒，可想見梵谷是真正坐在粗糙帶點刺痛的沙灘上，吹著海風作畫。

「我希望這些荊棘最終開出白色的花，那樣的話，這些痛苦的掙扎就像分娩中的陣痛，痛苦之後會有歡樂的結果。」

最後以這句節錄自，在世時懷才不遇的梵谷寫給金主弟弟西奧尋求經濟援助買顏料的書信，分享給我的內科夥伴們，大家一起加油。

以上是第八十二期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！

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