本期的內科醫教週報適逢母親節💐
在此大小編祝全天下的媽媽母親節快樂
又或者該說
無論是媽媽、阿嬤或者是任何的照顧者
無論是什麼樣的形象與方式
都希望在這個節日快快樂樂🥰
未來的每一天都開心～
今晚天氣開始變了
提醒大家記得防雨及保暖～
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 5/13(一) 11:00-12:30 5AB內科會議室 | 基礎風濕病帶狀訓練課程： 多關節炎(Poly-arthritis)鑑別診斷 風濕過敏免疫科 張哲慈 醫師 | 實體無視訊 |
| 5/13(一) 14:10-16:20 第一會議廳 | 全院性演講： 推動永續ESG 台灣永續能源研究基金會 申永順 秘書長 長庚醫療財團法人決策委員會 程文俊 主委/ 行政中心 游進邦 執行長 | 實體無視訊 |
| 5/15(三) 12:00-13:00 5AB內科會議室 | 心臟內科專題演講： How to find the balance between efficiency and safety for statin therapy 心臟內科 詹益欣 教授/ 葉勇信 副部長 | 實體無視訊 |
| 5/15(三) 20:00-21:00 線上 | 2023線上心電圖及心臟內科基礎教育課程： Electrolyte imbalance and inherited arrhythmia 心臟內科 吳家棟醫師 | 連結見心電圖群組 |
| 5/16(四) 12:30-13:30 5AB外科會議室 | 胸腔科重症系列課程： Invasive mold disease in critical care 胸腔內科 黃繼賢 醫師 | 實體無視訊 |
| 5/17(五) 07:30-08:30 第二會議廳 | 全院性演講： State-of-the-Art Lectures 麻醉科 柳復兆主任 | 實體無視訊 |
| 5/17(五) 12:00-13:00 5AB內科會議室 | 內分泌暨新陳代謝科系列講座： SGLT-2i, as a diabetologist’s point of view 內分泌暨新陳代謝科 林承緯 醫師/ 孫瑞鴻 醫師 | 實體無視訊 |
2024/5/13 (一) 全院性演講
學術活動回顧
2024/5/6 (一) Morbidity and Mortality Conference
R3 耿祥庭 醫師
在內科R2的訓練過程中，半年的時間在加護病房接受重症照護訓練。時常遇到病人急性的問題改善後卻無法拔管，而轉至亞急性呼吸照護病房(RCC)接受治療。
無法順利拔管的原因有很多，面對困難拔管的病人時首先要先完成系統性的評估。透過A.B.C.D.E的口訣評估A (Airway/Lung), B (brain), C (Cardiac), D (Diaphragm), E (Endocrine/Electrolytes/Arterial blood gas), 能夠幫助我們快速並完整地找出病人無法拔管的大方向。其中許多病人無法順利拔管時常被歸咎於肌肉無力，令我好奇在照顧過程中如何處理這些重症後出現呼吸肌無力，或手腳也無力的病人？非常感謝胸腔科洪禎佑醫師，老師花費許多時間與我討論case和discussion 的內容，才發現面對critical illness weakness (CIW)還有許多細節要注意。
CIW是一個排除性診斷。定義是：Clinically recognized weakness in critically ill patients without a plausible etiology other than critical illness。因此幫病人排除其他造成無力的因素很重要，首先會需要完整的病史以及理學檢查，需要強調的是肌肉無力發生的時序性。若是會診神經內科醫師討論時能提供詳細的病史會有很大的幫忙。根據病史和理學檢查的結果可能會需要進一步安排如Brain MRI, EEG, Spinal cord MRI, NCV/EMG, Lab screening, Muscle biopsy 等等，幫助我們排除其他無力的鑑別診斷。
CIW與延長呼吸器使用時間、延長加護病房住院天數、以及更高的死亡率相關，目前的治療策略：
- 避免風險因子，包含：高血糖，一般重症病患血糖若高於180mg/dL建議使用胰島素治療；高風險藥物使用，包含鎮靜藥物、肌肉鬆弛劑、類固醇等等，雖然需要使用這些藥物的病人本身可能表示疾病嚴重度較高，但適當的麻醉深度，以及當病況改善時盡快降低藥物劑量是需要注意的
- 若病況及環境安全允許，及早讓病人活動，即使簡單的被動運動、床邊復健都有幫助
- 若病況允許，盡量確保充足的腸道營養
- 復健，包含肺部復健以及物理治療
CIW 若是有嚴重的Axonal damage (critical illness polyneuropathy), 預後較critical illness myopathy 來得差，病人可能會需要一年以上的時間恢復，甚至有些病人無法恢復，因此，延續復健治療和多團隊的介入才有機會幫助有post intensive care syndrome的重症病人真正達到recovery。要與大家分享的是，從RCC或ICU轉出的病人若有持續復健的需求，需要再次會診復健科安排，出院時若病人有長期復健的需求也可以安排回診復健科，讓病人的治療得以延續。
最後，非常感謝指點我報告的老師和學長姐：洪禎佑醫師、江建霖醫師、張昱政醫師、何沛桓醫師、以及照顧這個case的內科好同事蕭妤安醫師給我的幫助。也再次謝謝每一位實體、線上的會議參與者，以及提問、回饋的內容，令我獲益良多！
感謝耿醫師提拱以下重點簡報：
Clerk1 蔡昀珊 心得
今天的MM-C是一名從土城轉來的ICU病人，帶到狀況危急病人常見的"Critical illness weakness(CIW)"，報告完後一名老師在回饋時說的一句話讓我印象很深刻：「我們只有照顧病人的現在，但是病人可能還有很長的未來。」當時在討論肌肉鬆弛劑與鎮靜安眠藥的使用，像是會發生CIW的風險因子包含了Hyperglycemia、Drug與Immobility，而Drug又包含了vasoactive medications、corticosteroids與neuromuscular blocking agents。有時在病房或ICU可能病人躁動會給肌肉鬆弛劑或鎮靜安眠藥，但其實這些用太多或太深都有可能會讓病人預後不好，老師的一句話，提醒了我們在用藥上要注意的不同的面相，不是只有看當下而已，要連未來也一起考慮進去。
2024/5/9 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 宋昭榕 醫師
滲透壓性去髓鞘症候群(osmotic demyelination syndrome)，以前以橋腦中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis)所為人熟知，後來因為核磁共振的可近性提高，越來越多影像發現去髓鞘症候群也會發生於橋腦以外，尤其基底核(basal ganglia), 丘腦(thalamus), 小腦(cerebellum)較為常見，於是合併更名為滲透壓性去髓鞘症候群(osmotic demyelination syndrome)。ODS被認為與慢性低血鈉的快速矯正最有相關性，其他的危險因子包括alcoholism, malnutrition, hypokalemia, hypophosphatemia。
目前建議低血鈉矯正速度一天4-6mEq/L，最多不超過6-8mEq/L，並且建議初期要頻繁監測血鈉及尿量，尤其是嚴重低血鈉(<120mEq/L)的病人。
除了給予高張食鹽水，如3% saline之外，其他容易造成快速矯正的原因包括：給予vasopressin antagonist(如tolvaptan), 在使用DDAVP的病人突然停藥, 給予steroid治療adrenal insufficiency, 停止使用thiazide利尿劑, true volume depletion的病人恢復euvolemia使得ADH分泌下降等等。因此，在治療低血鈉時應評估病人用藥史，盡早診斷低血鈉原因，並且小心上述原因可能會有快速矯正的狀況出現。
若在治療低血鈉過程中發現可能有矯正過快的趨勢或是已經超過24小時建議矯正的上限，可以採取使用D5W 6mL/kg lean body weight infusion，輸液後追蹤血鈉，重複至血鈉降至建議的治療目標，若發現病人有尿量突然增加，懷疑water diuresis時，應同時合併使用DDAVP 1-2mcg IV或SC施打。
這次morbidity and mortality conference 選了一個我在R2 ICU training過程中印象深刻的case之一，病人因全身無力來就醫，發現有低血壓及抽血發現低血鈉，在大量輸液後的第二天出現多尿，在未使用高張食鹽水的情況下，血鈉在一天內由107上升至121mEq/L，並在住院第五天IHCA，ROSC後意識持續M4，原本以為可能是metabolic encephalopathy或是跟hypoxia造成的腦病變有關，Brain MRA最後卻呈現典型central pontine myelinolysis，病患後續狀況也無改善…。
低血鈉不管在哪一科別都是常見的電解質不平衡，大家平時也都深知教科書上所寫矯正過快可能會造成central pontine myelinolysis，卻很少遇到實際案例，藉由分享這個案例，希望可以統整在處理低血鈉病人時，需要注意的事項，避免未來有類似的案例發生。
感謝莊立邦醫師以及顏介立醫師提供指導及意見，感謝黃怡雯醫師協助報告彩排，也感謝好同事謝宜蓁提供意見。
感謝宋醫師提供以下重點簡報：
Clerk2 麥文馨 心得
這次 MM 由 R3 宋昭榕學姊分享照顧 Osmotic demyelination syndrome, ODS 患者的經驗。在學習校正低血鈉這個主題的過程中，相信大家對檢驗數值、ODS 或者 central pontine myelinolysis, CPM 這兩個名詞都不陌生。部長、各位師長也提醒Clerk、PGY學員們，遇到低血鈉患者時，務必時時將ODS放在心上，注意校正的速率是否合理、患者的臨床症狀表現。
首先學姊介紹一位低血鈉 (hyponatremia) 的患者，接著帶大家了解相關的機轉：在低血鈉情境中，腦部會產生適應性變化 (brain adaptations)，以減少伴隨而來的腦水腫 (cerebral edema)。由於腦部可以相當快速（兩天內）適應低血鈉、低滲透壓，因此兩三天以上的的低鈉血症不會伴隨嚴重的cerebral edema，然而，在快速校正的情況下，腦細胞會因滲透壓改變而在矯正過程中縮小，有機滲透物質無法被迅速取代。過去研究發現，快速矯正低血鈉後，脫髓鞘 (demyelination) 主要發生在大腦中滲透物質重新積聚速度較慢的區域，也因此產生了ODS。透過這個案例，我們從病生理、臨床情境等各個方面，跟著學姊的腳步，一邊看著患者檢驗檢查的數值變化，一邊檢視患者的Underlying disease、點滴、用藥、是否可能發生Autoregulation等等。這樣的案例令人印象深刻。在相當常見的症狀、檢驗檢查數值中，藏著很多小細節，也非常感謝學姊用深入淺出的方式，帶領大家從新認識、學習一遍低血鈉。
內科活動推薦
尖兵計畫醫學統計教學工作坊
總醫師點將錄
又來到我們的總醫師點將錄時間啦！
時間過得很快轉眼就要一年
CR大人們協調各項事務的辛勞依舊功不可沒
就讓我們來看看這次介紹的是哪些總醫師吧～
Clerk1 CR 蔡宗翰 醫師
大家好，我是心臟內科fellow 1蔡宗翰，同時也擔任今年度的clerk 1 CR。平時的興趣是看電影、打羽球、玩貓，以及偶爾出國旅遊。從畢業以來經歷了四年的臨床學習，終於踏入了心臟內科，在這個幾乎全新的領域中，有很多有趣但是複雜的知識與技能需要從零開始學習，同時也有很多小細節需要多多留心，這些經歷都讓我想起當初Clerk 1進入醫院時，既期待又戒慎恐懼的心境，相信剛進入臨床的學弟妹們可能也是抱著類似的心情吧！擔任CR除了學習新事物外，也多了一份責任，不僅要處理各種行政工作，同時也肩負著經驗傳承的角色，因此，我期望自己能在完成各種工作、學習新知的同時，也能跟學弟妹們分享一些成長的經驗，對於學弟妹們有疑慮或好奇的地方，我也很會盡我所能的提供建議、同時跟大家一起學習、溫故知新。鼓勵大家在clerk期間能多探索自己的興趣、找到以後的目標，未來還請大家多多指教！
Clerk1 CR 趙祥元 醫師
大家好，我是風濕科fellow 1 趙祥元，也是clerk1 CR，平常的興趣是吃美食、看小說，夢想可以有天搭郵輪環遊世界。目前除了從台灣基隆出發去日本的郵輪外，近期也飛去荷蘭搭乘挪威郵輪體驗夏天北極圈的永晝。未來的目標清單包括：阿拉斯加冰河、西地中海、希臘群島及土耳其、夏威夷。終極目標是搭上前往南極的探險號窺探南極大陸的神秘面紗，為了這個目標只好乖乖努力賺錢了。
如果對郵輪旅行有興趣的話也可以一起討論！
醫品/OSCE CR 陳緯倫 醫師
大家好，我是陳緯倫，目前是林口長庚心臟內科總醫師，也是內科部醫品/OSCE CR。我在台北長大，畢業於長庚大學醫學系。我是摩羯座，血型Ｏ型，個性比較內向害羞。最喜歡的狗是柯基，最喜歡的食物是義大利麵。以前的興趣是潛水和健身，現在的興趣是學習心臟科知識和技能以及如何成為一位稱職的總醫師。在林口長庚內科接受住院醫師訓練讓我在不僅僅是知識上、體力上還有待人處事也有所提升。雖然不久前才剛通過內科專科考試，還是希望各位師長、同事、學弟妹盡量指教鞭策小弟，讓我們一起進步，共同為長庚內科部的未來一起盡一份心力！
以上是第七十九期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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