接下來就要迎接春節假期
在讀這篇週報的你無論有沒有要值班
希望都能有個跟重要的人團聚的時刻！
值班的人也希望一切平平安安！
適逢農曆過年月 大小編也放個年假 一次公告全月學術活動
大家在這期間讓身心好好充電！
三月再見！！
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學術活動回顧
2024/1/25 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 吳懷珏 醫師
去年在血液科病顧到一位新診斷急性骨髓性白血病的八十幾歲伯伯，在詢問病史的過程中，也瞭解到伯伯從事土壤改良的工作，回去翻更早之前的就醫記錄，才發現他一度在顏宗海醫師的門診追蹤慢性砷中毒。
伯伯很樂意分享自己使用腐質酸（Humic acid）與黃腐酸（Fulvic acid）的經驗，我便找了個時間，聽他如何透過這些物質來螯合土中的重金屬。因為長出來的植物益發青翠，他便深信這類的物質也有益於自己的身體，便開始用這些有機化合物塗抹皮膚，甚至在一年之中每天飲用數毫升。
當時邊聽著伯伯講述使用的經歷，便不禁思考：這類驗出含有砷的化合物，在長期使用下，會不會是造成眼前急性血癌的元凶。
回顧過去在成大當 PGY 的經驗，照會了兩次職業醫學科，都和急性血癌有關，一個是年約三十的美髮師，另一個是一輩子做下水道清潔的中高齡婦女。很可惜地，兩次會診的答案都是：有長期接觸致癌物質的可能，但因為相關證據不足，沒辦法建構相關性。
受到好奇心的驅使，便開始收集整理砷與血液癌症關係的證據，初步的整理報告在今年的辦在成大的血液學季會發表，並有幸在內科晨會向大家分享更進一步的發現。
從病人門診從2015至2020年追蹤血液與尿液砷濃度的趨勢變化來看，的確不時地出現超標的砷。而這些砷再進行更進一步的分類化驗，證實了無機砷過量的情況。毒性最高的砷是三價砷（As 3+），是造成砷毒性的主要物質，它易與氫硫基 (-SH) 結合而干擾許多酵素系統，如呼吸鏈、Glutathione 代謝、DNA 修補。五價砷（As 5+）則容易轉至三價砷，進而變成單甲基砷酸（MMA）與二甲基砷酸（DMA），這兩個砷化合物雖然毒性較低，還是因其毒性會被拿來當作脫葉劑。
砷污染是個世界性的問題，台南北門一帶更是因砷污染地下水，在民眾飲用後演變成烏腳病的流行而廣為人知。雖然隨著大家對於環境保護與人體健康意識的提升，重度污染的情況減少，直到現在，砷污染的問題仍然存在。不只是在北門，彰雲嘉南沿海，離島、宜蘭，乃至新竹，在 2017 年的飲用水砷含量與慢性腎臟病研究中，也是水中砷含量較高的地區。當時不免好奇，以台灣職業病致癌物列表中，砷主要還是和農藥使用較為相關，怎麼在新竹尤其是竹科這種房價連年高漲的地方也有這個問題。
後來才發現，原來半導體砷化鎵 (GaAs) 是個重要的半導體材料，在4/5G時代有高度需求。台灣學者採檢新竹工業園區的地下水砷濃度，發現遠超過竹北與香山區地下水的砷濃度。2020年的研究，更在半導體鏈員工身上，發現生產組與維護組在尿液、毛髮與指甲的濃度高於控制組。勞動部職安署衛教單張更以電子業工作的個案為例，提醒大家砷中毒是相關從業人員必須要警覺的潛在風險。
砷中毒又可以依發病時序分為急性與慢性，各個器官都可能受影響，包括腦部、週邊神經、肺臟、腎臟、皮膚，尤其是血管。然而，造血系統也常常是砷毒性的受害者。砷可能造成白血球、紅血球的低下、急性與慢性的溶血、貧血、紅血球發育不全，以及影響血小板的聚集。我不禁好奇，砷與肝癌、泌尿道上皮癌以及肺癌因證據足夠，而被列入勞工保險條例第三十四條第一項之「勞工保險職業病種類表」中，那白血病與淋巴瘤呢？
依勞動部職業安全衛生署（Occupational Safety and Health Agency，OSHA）提供的觀察性證據來看，只有 Axelson (1978) 與 Ott (1974) 發現瑞典銅礦礦工淋巴瘤罹患率的增加，以及Yorifuji (2010) 等人發現日本摻有砷的牛奶造成白血病死亡風險上升。其他的觀察性研究，並沒有指出血液癌症與砷的關連性。
然而，以砷在體內進行一系列氧化還原反應，進而引發突變的機轉來看，它還是個國際癌症研究組織（International Agency for Research on Cancer，IARC）所公告的一級致癌物。只是血液癌症作為一個發生率低的癌症，要做出風險上的相關性，比發生率高的固態腫瘤還要不容易。
除了爬梳砷在致癌機轉上與急性骨髓性白血病的關連性，我們也從突變的染色體與致病基因 ASXL1 與 RUNX1 中看到骨髓無法達到緩解的原由。受限於病人腎功能與心臟功能的不全，再加上年事已高，強力高劑量化療3+7 可能帶來更多的風險，也因此，標靶藥物合併高劑量化療，成為替代的選擇。
血液科吸引我的地方正在於，我們用盡辦法進行分子診斷，對著基因圖譜像是對著推背圖般，試著在未知中掌握更多關於平均存活年以及是否會緩解的資訊。而在治療方面，新藥出來的速度比我們記住它的速度還快，每次參與學會的過程中，都可以感受到過去有一些好不容易建構出來的知識崩解，然後隨著一張張的投影片放映、講台的說明，這些知識的碎片又慢慢地被重組起來，成為更高大壯闊的體系。
醫學生與年輕的住院醫師可能會覺得血液科很困難，但是，走醫學這條貫徹知識技藝來就治病人的專業，向來不簡單。在報告結束後，血液科郭明宗醫師，以及腎臟科顏宗海醫師的評點更提醒大家回歸醫學上病史詢問的基本功，而進一步致癌機轉以及環境毒物導致血液疾病的關連性，則有待之後的研究證實。
最後，也想趁寫心得的機會謝謝指導的高小雯醫師、莊文郁醫師、許景瑋醫師，還有點評提問的田部長。其實內心最感謝的還是三年來從 R1 開始指導我的高醫師，有她的悉心指導，在這個充滿挑戰的次專科中，可以穩穩的，與大家同行。
內科活動回顧
2024/1/22內科客廳小聚
Clerk2 黃心柔
大六內科實習來到了最後一週，我們很幸運地被安排到第二次的內科客廳小聚，鄭醫師這次邀請了PGY2內科組楊雅涵學姐來分享從clerk到PGY的心路歷程，clerk 2 CR張昱政學長和林奕圻學長也全程參與，解答我們的諸多疑惑，熱烈的討論搭配著美味的披薩，心裡跟胃裡都感到溫暖又充實。
內科實習的這兩個多月以來感覺成長了不少，上週末也跟面試官信誓旦旦地保證自己準備好了，但內心其實依然相當焦慮，畢竟我們離獨立都還有一段距離。學姐分享了一些銜接的方法，像是在實習期間可以嘗試掌握team上所有病人的病情和治療計畫，多練習臨床推理，之後上工比較不會有那麼大的落差。
另外，在clerk階段的時間是相對自由的，除了要把握這些時間去體驗人生之外，雅涵學姐提醒我們要在醫院這個大型RPG地圖中多看多聽，多跟不同角色觸發對話創造機遇，好好把握我們可以盡量問問題的特權。前陣子有參與過某個跟醫學生身分認同有關的訪談，被問到了最近在認同感上是否有變化，不少人的答案都是肯定的，畢竟在升上大六的那一刻起，「下個身分就是PGY」這樣的壓力就開始如影隨形。在把自己當成PGY-to-be來實習之後才發現自己對很多細節都好陌生，像是試著開PT的時候不知道要逐字打prothrombin time、試著開檢查不知道要打勾什麼或是輸入什麼、影印機夾紙但怎麼用力都打不開機體外殼等等，好像在對自己期許越高的同時也越容易感到慌張。
然而內科客廳小聚提供我們一個安全又溫馨的空間（甚至有壁爐耶）讓我們盡情表達焦慮，也有學長姐會認同這些焦慮，告訴我們讓路走得更順的方法，真的是個很照顧茫然的大六的好活動。謝謝鄭醫師的安排與學長姐不藏私的分享，我們會帶著這些鼓勵，努力為了「一覺醒來成為PGY」的那天做準備，在剩下不到半年的實習期間繼續充實自己。
龍年到新年好
以上是第六十九期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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