林口長庚內科週報來到第六期！
聽說這週除了M&M之外還有精彩的全院性演講？
病人ACTH高了不知道怎麼辦好難懂？
在澎湖藍海中與珊瑚近距離接觸的感覺是什麼樣？
想知道的你千萬別錯過這期的內科週報
就讓我們繼續看下去吧～
本週重要學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址 |
| 9/7(三) 7:30-8:30 第二會議廳 | 全院性演講: 以醫院為基礎完整老人照護園區 台中醫院 李孟智院長 /簡榮南副院長 | 現場無視訊 |
| 9/8(四) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3王智升 F1高毓婷 /林俊彥部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mdbe0e9ab83b14d0dc3a7d2311c331020 |
9/7(三)07:30第二會議廳：全院性演講
我們很榮幸的邀請來自台中醫院的李孟智院長與我們分享依醫院為基礎的老人照護園區如何運作。台灣已邁入高齡化國家之列許久，實務面卻未必能符合現今長者的需求。我們將在演講中聆聽李院長如何以行動回應社會對於高齡照顧的期待，展示醫療能以什麼姿態跟老人照護接軌。
9/8(四)07:30第二會議廳：
Morbidity and Mortality Conference
本月第一場M&M conference，將於9/8(四)7:30在第二會議廳由R3王智升醫師與F1高毓婷醫師擔綱，精彩可期，敬請期待。
上週學術活動回顧
2022/8/30 Morbidity and Mortality Conference
上週的M&M，是今年度五年級醫學生來到內科訓練後參加的第一場M&M。謝謝R3陳雍欣醫師與F1劉尚霖醫師提供了一個非常有教育意義的案例，也感謝腫瘤科陳仁熙主任與內分泌暨新陳代謝科劉鳳炫主任的指導。
陳雍欣醫師會後也提供了這場M&M的take home message 與準備心得喔。
陳雍欣醫師
臨床上不常遇到Cushing syndrome，所以其實也不太曉得要怎麼去approach。除了月亮臉水牛肩以及類固醇的使用以外，其他部分並沒有什麼概念，後來查到了CUSHINGOID這個口訣來幫助記憶。
一般臨床上懷疑Cushing syndrome的病人可以使用Late night saliva cortisol, 24 hour urine free cortisol & Overnight 1 mg dexamethasone suppression test來做screening。
診斷為Cushing syndrome以後ACTH level可以協助我們進行鑑別診斷，如果ACTH level<5pg/ml, 比較favor是ACTH-independent Cushing syndrome，需要安排adrenal CT做檢查。如果ACTH level正常或是有上升的情況比較favor是ACTH-dependent Cushing syndrome，可以安排Brain MRI，CRH test或是High dose dexamethasone test來鑑別是Cushing disease或是Ectopic ACTH production。如果Brain MRI看到有pituitary adenoma一般需要安排Inferior petrosal sinus sampling來確定是否為functioning adenoma, 可惜當年我們醫院這項檢查做得不多無法驗證，或許將來我們可以再跟神經外科或是放射科醫師討論是否能夠安排這項檢查來Complete survey。
至於治療的部分，如果是Adenocortical adenoma/carcinoma或是Cushing disease，治療的方式還是以手術為主。Cushing syndrome也可以考慮加上藥物治療（Steroidogenesis inhibitor，glucocortioid receptor antagonist或是腎上腺切除）以避免造成avascular necrosis of femoral head的併發症。
臨床上其實遇到Neuroendocrine tumor的機會更少，大部分Gastroenteropancreatic neoendocrine neoplasms其實都沒什麼明顯的症狀或是以unspecific abdominal pain來做表現，所以要早期發現Neuroendocrine tumor其實需要臨床醫師的警覺性，特別是functioning NET可能會以Carcinoid syndrome、Zollinger-Ellison syndrome、不明原因高/低血糖、不明原因腹瀉或高血鈣、難以解釋的Cushing syndrome/肢端肥大症來表現。由於NET本身可能是分成程度不同的腫瘤細胞，臨床上結合Somatostatin receptor imaging以及FDG-PET-CT能夠更精準地detect腫瘤細胞。
Gastroenteropancreatic neoendocrine neoplasms的治療更為複雜，是次專等級的內容。基本的概念就是如果Pancreatic neuroendocrine tumors(Pan-nets)是resectable 可以開刀的就盡量安排手速切除， 特別是functioning Pan-nets造成paraneoplastic syndrome或者是non functioning Pan-nets但是卻造成病人的症狀(如non-specfic abdominal pain或Jaundice). 如果non-functioning stage T1 N0 的Pan-nets tumor沒有造成任何症狀，那就持續追蹤就好。如果是stage>T1 N0沒有metastasis能開刀當然是盡量開刀處理，可是如果腫瘤已經轉移到其他器官，這時候還要開刀recurrence的risk當然比較高，所以要挑選適當的病人譬如說tumor分化得比較慢Ki67<10%或是tumor主要只有轉移到肝臟而沒有其他器官的轉移)，少數的病人在開完刀切除primary tumor 之後可以考慮肝臟移植。如果Pan-net分化得I 比較快Ki67比較高或是有轉移到肝臟以外的器官，藥物治療則是比較適合的選項。
確診為Neuroendocrine tumor的病人需要一輩子的追蹤，依照細胞分化程度決定影像追蹤的密集度，另外也可以使用Chromogranin A, Neuron specific enolase或是LDH這些tumor markers來追蹤。如果是functioning neuroendocrine tumors也能夠考慮使用造成paraneoplastic syndrome的hormone來追蹤。
這次的M&M很高興能夠為大家帶來這個有趣的case, 不過這個病人的病史蠻長，Discussion的部分其實內容也非常多非常地雜亂，因為為了能夠讓聽眾能夠理解，我試著用淺白有趣的方式來呈現這次的M&M。遙想當年我還是Clerk的時候每一次M&M學長姐都報告非常複雜的case，常常還來不及理解就已經跳到下一張slide了。當內容複雜到我無法理解的程度的時候，通常我就會開始放空打瞌睡或是滑手機。其實我是很想要認真聆聽的，可是演講者有時候沒有搞清楚聽眾/Target audience是誰，也不管聽眾有沒有辦法理解，就一直不斷劈哩啪啦地講下去，對我來說這是失敗的演講／溝通。就跟一位成功的教育者應該是因材施教，按照學生能夠理解的話語來教導，而不是老師教自己想要教的，也不管學生有沒有聽懂，畢竟教育的主題是學生，而報告的主題是聽眾。無論如何，希望這次的MMI能夠讓大家能夠從中獲益、有所收穫。謝謝！
2022/8/31 全院性演講：我在長庚的三兩事
莊峻鍠 教授/林嘉鴻 副教授
本週的我在長庚的三兩事，請到內分泌暨新陳代謝科莊峻鍠教授來主講，由林嘉鴻醫師主持。這應該是首場由學生主持老師演講的活動，感謝林醫師寫了一段聽後感，讓大家回顧一下這場溫馨的活動。
林嘉鴻醫師
我在長庚的三兩事，這次很榮幸邀請到內分泌暨新陳代謝科莊峻鍠教授來分享，也很榮幸由我來主持。在溫馨的談話中，分享莊教授在長庚41年來的點點滴滴。北醫畢業後，莊教授即來到長庚醫院接受住院醫師訓練。在個人興趣的考量下，選擇了內科及內分泌暨新陳代謝科作為行醫的志業。莊教授在那段時期，更是見證了林口長庚草創之初的大大小小的事情。
在擔任內分泌暨新陳代謝科研究員期間，莊教授即積極投入研究工作。將臨床上遇到無法判定注射胰島素的年輕病患，究竟是屬於哪一型糖尿病患的問題，透過發展升糖素試驗來定量胰島細胞的功能。結果不僅發表在SCI2的台灣醫學會雜誌上，更是影響後來第一型糖尿病的診斷標準，堪稱經典。
延續對胰島細胞功能研究的興趣，莊教授更是在研究員及初升上主治醫師後兩度赴美進修，先後在史丹福大學及哈佛大學的糖尿病研究聖殿進修，更是在回國後開啟了台灣胰島細胞移植的先驅研究。近來更是透過和清華大學的跨院校合作，將胰島細胞移植研究結合包括組織厚切片技術，觀察到新生血管神經的分布。先進活體胰島細胞影像成影技術以及材料包埋，突破了移植的界線。
莊教授在研究領域可謂著作等身，更提供學生及年輕醫師要多參加國際會議投稿、多聽演講，以便在眾多研究題材中發掘出適合的題目方向。在演講的最後莊教授也感謝長庚的醫療團隊，在自己發生急性心肌梗塞時給予最迅速最好的醫療照顧，也算是長庚讓自已重生，還不忘叮嚀大家辛勤工作之餘也不要忽略自我的身體健康。在長庚退休後莊教授依舊定時回來醫院指導後進照顧病患及研究，真的實踐退而不休，祝福莊教授退休生活健康愉快!
內科好事
內科好事不間斷~
內科部的醫師除了在醫學上持續精進之外，
個人生活與興趣的多樣性也可是很精彩的呢XDD
這次我們請到剛剛報到的R1林唯尹醫師跟我們分享她六月在澎湖「小出國」的浮潛體驗！！
小編看完了都不禁嚮往悠游湛藍海水的感覺呀(*¯︶¯*)
R1林唯尹醫師
台灣有著豐富的海洋資源，每到夏天就會想到海邊消暑，除了待在岸上曬曬太陽、踩踩水，其實還有更多方式可以體驗海洋之美。澎湖南方四島海域中的景緻媲美澳洲大堡礁等世界著名的潛水勝地，每年夏季總有絡繹不絕的遊客前往一探其奧妙。恰逢疫情期間出國不易，我有幸趁著上工前的暑假到澎湖「小出國」，體驗浮潛的樂趣，並轉換心情以面對未來住院醫師的挑戰。
浮潛跟潛水不一樣：浮潛是藉由穿著救生衣漂浮在水面上，利用面鏡以及呼吸管停留在水面上俯視海中景觀；而潛水則需要攜帶氧氣瓶等裝備，伸入海中世界進行互動。不會游泳其實不用擔心不能浮潛，因為有救生衣幫助身體漂浮在水面，所以只要不怕水，學會如何使用面鏡和呼吸管就可以下水活動了。比起潛水，雖然浮潛時能夠看到的景色較不豐富，但是相對的容易上手，對第一次窺探海洋世界的新手而言，浮潛已經足以帶來許多驚奇。
下水前，首先要學會如何穿戴裝備。前面提到的面鏡和呼吸管通常是套在一起的。在戴上面鏡之前，建議先把頭髮往後梳，以免頭髮夾在面鏡的橡皮裡面，造成縫隙讓海水滲入面鏡。接著，張大嘴巴將呼吸管的咬嘴放入口中，咬嘴是半圓弧狀像咬合板的構造，有點類似做胃鏡的張口器，用上下排牙齒用力咬住後，噘起嘴含住咬嘴。呼吸時只能用嘴吸氣或呼氣，這也是最需要熟悉的一個動作。
可能有人會擔心近視太深會看不到。首先，可以配戴度數的面鏡。其次，因為在水中光線折射率較高，所以當配戴有度數的面鏡時，如果和水的接觸面不是完全平面 (一般設備的都很難做到)，會造成度數比預設的還要高，因此度數不是很深或者面鏡度數不足，其實視線都還是挺清楚的。
活動時，大家分組拉著漂浮板由教練帶領出航。先在淺水區泡泡水，練習如何吸氣與吐氣。裝備穿戴相當簡易，反倒是透過呼吸管吸氣吐氣的感覺比較詭異，不是很難，但就是要習慣一下。由於鼻子會被面鏡一起罩住，無法使用鼻子呼吸，因此需要透過嘴巴完成呼氣及吐氣。
起初我不是很習慣用嘴巴呼吸，總覺得氣吸得不夠，不過找到用嘴呼吸的步調後，不適感便漸漸消失。此外，一開始時，我常忘記要將呼吸管含緊，導致呼吸管進水，而海水非常鹹，鹹到我頻頻作噁，所以一定要時時提醒自己要含緊咬嘴。至於在呼吸管真的不幸進水時，只要在含緊咬嘴的同時用力吐氣，水就會從呼吸管的另一端射入空氣中。
即便是盛夏正午，海水的溫度還是遠比我想像中低。除了穿著泳裝外，還要額外穿水母衣：一方面防寒，一方面避免受傷。另外，水中活動極度考驗體力，活動快結束時簡直可以用飢寒交迫來形容。再加上隨著浪花起伏讓我頭暈，到最後真的有點想提早坐快艇回到岸上休息。不過，海洋之美讓所有想放棄的念頭都消失。
這次浮潛的東嶼坪嶼屬於成立於2014年的南方四島國家公園，是台灣第九座國家公園，也是第二座海洋型國家公園。除了東嶼坪，南方四島國家公園還包含東吉嶼、西吉嶼、西嶼坪嶼及周邊，其中最著名的是西吉嶼的藍洞。
東嶼坪附近的海域有豐富的紫色鹿角珊瑚，有海底的薰衣草森林之稱，根本是國家地理頻道的節目中才有的畫面。珊瑚礁的生長環境嚴苛，海水溫度、光照、水質等都有一定的限制。而東嶼坪距離澎湖本島大約2小時的船程，島是也僅有約10戶人家，因此鮮少人為足跡。再加上黑潮洋流帶來豐富的營養鹽，使東嶼坪周圍的珊瑚覆蓋率達世界少有的國際優良級。但是由於今年冬天的寒害，導致許多珊瑚白化，實為可惜。除了珊瑚，如果運氣好的話，還可以看到海龜。
由於海域深度不深要小心千萬不要踢到珊瑚，另外也不要塗抹防曬用品，以保護美麗的海洋資源，讓這份看見魚兒悠遊、珊瑚瑰麗的感動得以延續。
這次利用休假期間的澎湖之旅，讓我體驗到以往未有過的浮潛經驗，過程中面對未知的挑戰以及困境中求生存的意識，正如同住院醫師訓練中過程必將經歷的事，期待我能夠如浮潛一般的在老師的指導下乘風破浪，順利過關。
以上就是這期的林口長庚內科週報啦～
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