本週重要學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址 |
| 8/30(二) 7:30-8:30 第二會議廳 | 內科部學術活動: Morbidity and Mortality Conference R3 陳雍欣 F1 梁祺昂 /林俊彥部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m10e3fb960feb721770c42f14f44f0528 |
| 8/30(二) 12:00-13:30 5AB內科會議室 | 內科部學術活動: CXR reading R2林歆哲 R2 唐嘉駿 /黃建達 主席 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m6585b438fc29a256c5d90066eb4bd678 |
| 8/31(三) 7:30-8:30 第二會議廳 | 全院性演講: 我在長庚的三兩事 莊峻鍠 教授 /林嘉鴻副教授 | 無視訊 |
8/31(三) 12:30-13:30 圖書館 | 圖書館活動: 好書分享會– 病歷的彼端 未盡的故事 兒童風濕過敏免疫科 林思偕醫師 | 無視訊 有限量驚喜好禮 |
| 9/2(五) 7:30-8:30 臨床病理討論會 第一會議廳 | 全院性活動: 臨床病理討論會 胸腔內科 王智亮醫師等 | 無視訊 |
本週學術活動推薦
本月最後一場M&M conference，將於8/30(二)上午7:30由抽中三號的R3陳雍欣醫師擔綱，將提出一個以雙側下肢水腫三個月為最初表現的年輕男性病人，最終診斷出有內分泌系統腫瘤的特殊案例。一般我們說，雙側下肢水腫會先想到心肝腎的問題，這個案例提醒我們，沒那麼簡單喔。
8/31(三)上午7:30，本月的"我在長庚的三兩事"系列演講，將邀請到內分泌暨新陳代謝科莊峻鍠教授來與談，由同科的林嘉鴻副教授主持，相信能夠帶我們回顧這三十年來內分泌暨新陳代謝科發展的全貌，歡迎大家參加。
又接了個廣告喔，8/31(三)中午，圖書館舉辦本院兒童風濕過敏免疫科林思偕教授的新書發表會。對於看死板的病歷內容感到厭煩了嗎?可以來聽聽林醫師如何寫出令人感動的病歷喔！有限量精美小禮物等您來拿喔！
上週學術活動回顧
2022/8/24
推薦演講:
封面纖維化故事
呂悅安醫師
上週心臟內科褚柏顯主任邀請腎臟科系剛學成載譽歸國的呂悅安醫師的演講，內容非常精彩，在場與線上的學弟妹聽了一定都會覺得有為者亦若是，激起出國進修的熱情。
感謝呂醫師提供了take home message，希望大家能從中獲得啟發。
2022/8/25
Medical Pearls / EBM
內分泌暨新陳代謝科 李晏榮醫師
在此非常感謝鄭昌錡副部長的邀稿，為2022/08/25日內科部所舉辦的Medical pearls and EBM做個會議後重點知識分享與學術交流。本次介紹的主題是”Thyroid Radiofrequency Ablation for Papillary Thyroid Microcarcinoma”即甲狀腺射頻消融術(簡稱甲狀腺電燒)在甲狀腺微小乳突癌的臨床運用與進展為何? 甲狀腺結節(thyroid nodule)的盛行率在不同國家與不同研究之間有些差異，但若以發表在NEJM與美國甲狀腺學會官方期刊Thyroid所顯示的資料，臨床上觸摸的到的palpable nodule約3-7%，而經由超音波偵測到的約50-60%，所以甲狀腺結節在臨床上是相當普遍的，幾乎所有臨床醫師都會遇到，然而我們最關心的是其中約有5%是malignant nodule (即thyroid cancer)。甲狀腺乳突癌是最常見的原發性甲狀腺癌的種類，約佔80%甚至更高，由於世界各國逐年重視預防醫學與越來越多民眾積極接受健康檢查，最大徑≤ 1cm的甲狀腺微小乳突癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)的發生率/診斷率快速上升，已經佔所有甲狀腺癌的比例約50%，因此如何為這些病患選擇適合的治療方式也是成為目前甲狀腺領域中一個重點討論項目。
甲狀腺微小乳突癌(PTMC)的預後相當好，根據文獻統計，所有cases的mortality < 1%，而接受治療後局部/淋巴結復發的比例約2-6%，遠端轉移約1-2%。而其中low risk PTMC甚至是預後更好，有眾多病患終其一生其PTMC不會造成臨床上任何morbidity and mortality，這個現象可由一些研究顯示因為正常老死或死於其他非甲狀腺疾病的病患，在經由autopsy後發現，竟然有15-30%的病患有PTMC但是生前卻無任何甲狀腺癌相關症狀，也因此low risk PTMC也被很多醫師認為沒有重大臨床意義，無須積極治療，追蹤就好。根據整理文獻後，low risk PTMC的臨床定義如下:
—No adjacent to trachea/recurrent laryngeal N./thyroid capsule
—No extrathyroidal extension
—No evidence of LNs or distant mets
—No high-grade malignancy by cytopathology
這樣的「觀察也是一種治療」的確有一些學者已經做過研究，只要排除掉high risk PTMC，剩下的low risk PTMC利用active surveillance (即積極回診安排抽血與影像學檢查)來密切追蹤是否惡化，有惡化再安排手術就好，其追蹤的結果顯示的確大部分的病患是沒有惡化的，而有惡化的病患各家文獻顯示比例不同，主要最高有23%病患其PTMC變大50%以上與有明確轉移到淋巴結的病患有1.5%，也因此active surveillance雖然是一種治療方式，但由於許多醫師/病患會擔心是否我們是屬於會惡化的那一小眾病患，因而活在焦慮與恐懼之中，進而安排頻繁回診接受密集的抽血與影像學檢查，這樣的模式，還是無法被大多數的臨床醫師與病患百分之百接受，故積極治療還是目前low risk PTMC的主流處理方式。
目前美國甲狀腺學會最新版guideline (Thyroid 2016;26:1-133) 還是建議單側甲狀腺切除手術 (thyroid lobectomy) alone sufficient for unifocal intrathyroidal PTMC (low risk PTMC)，是first-line treatment，但是進行甲狀腺單側切除手術仍有插管、全身麻醉、recurrent laryngeal nerve injury, wound infection, hematoma, may hypothyroidism and surgical scarring (尤其是有蟹足腫體質的病患)。也因此minimally invasive procedure也開始應用在low risk PTMC的治療上面，而今天的主題甲狀腺射頻消融術 (甲狀腺電燒, thyroid RFA) 的重要性也開始浮現。
Thyroid RFA (目前在台灣需自費5~7萬元) 是一種thermal ablation，藉由超音波導引將探針 (18G and 7cm) 經皮穿刺到甲狀腺結節，然後藉由射頻產生器 (radiofrequency generator) 在探針前端 (約0.5-1cm) 產生高溫來燒灼甲狀腺結節組織，目前主要應用於良性甲狀腺結節腫合併壓迫症狀或美觀問題，benign thyroid nodule經由治療後，被破壞的組織會被人體逐漸吸收，按照文獻顯示，效果好的病患術後一個月結節體積平均約縮小44.4%，一年後體積平均約縮小80.3%，進而大幅改善病患壓迫症狀與美觀問題，與傳統手術切除相比，有下列幾項好處:
一般而言，越大顆的腫瘤因為與鄰近重要器官越近(如氣管、食道、返喉神經、迷走神經、交感神經節、頸動脈與內頸靜脈等)且有些腫瘤長至胸骨下(intrathoracic goiter)，故echo window被骨頭擋住不好進行運針與燒灼，所以無法燒得很貼與徹底燒乾淨，所以越小顆的結節只要位置不危險或進行D5W hydrodissection將小結節與周邊重要組織分開，相對較好燒乾淨，因此越小顆的結節體積縮小效果越好，一公分以內的結節甚至電燒後能完全消失不見，所以對於甲狀腺良性腫瘤，不用燒乾淨只需縮小八成就能大幅改善病患壓迫與美觀問題，而小顆結節如果是PTMC，只要臨床醫師評估是low risk PTMC且有很大的信心能燒乾淨，thyroid RFA對low risk PTMC的病患而言應該是合理的治療方式，所以已經有一些專家應用在真實病患身上而結果也相當不錯，但是如本次EBM中我所診斷的31歲年輕女性罹患左側low risk PTMC，病患仍會問:「到底單側甲狀腺切除與甲狀腺射頻消融術何種治療方式較佳？」而藉由這個臨床實際案例問了一個可回答的問題 (asking an answerable question)，便開啟了本次EBM研討的主要任務，在經由嚴格的EBM搜尋後，完全符合本次PICO (P: Patient with PTMC; I: Thyroid RFA; C: Unilateral thyroidectomy or lobectomy; O: Recurrence or overall survival)的論文有一篇，這篇發表在美國甲狀腺學會官方期刊Thyroid的論文 (Thyroid 2021;31:1662-1672) 其結果顯示在平均追蹤四年後，low risk PTMC的病患接受thyroid RFA治療後比起單側甲狀腺切除，其recurrence-free survival沒有統計學上差異 (如下圖所示)，但是complications在統計學上有顯著的降低 (如下表所示)，但由於本研究是propensity-matched cohort study，所以證據等級並非最高 (Level of Evidence: 2b)，且在台灣thyroid RFA需自費5-7萬元，在經由與病患討論後，病患選擇傳統單側甲狀腺切除手術。
雖然目前thyroid RFA for low risk PTMC實證醫學證據等級不是最高，但令人期待的是在美國ClinicalTrials.gov上已有登錄一篇ongoing randomized trial about thyroid RFA vs. surgery for PTMC，預計於2024發表研究結果，希望能為thyroid RFA的治療證據力往前更進一步。
內科好事
過幾天週報就滿月囉!本期內科好事就來刊登一則紅通通的好事😻
內科人也可以當網紅喔👍今天來聽聽一位網紅網美內科醫師的"網紅養成記"
腎臟科 陳昭妤醫師
近幾年網路訊息更迭迅速，加上自媒體、社群軟體的興起，人們獲得資訊的管道越來越豐富，但對複雜或大量訊息的耐受度卻逐漸下降。文字內容雖然在資訊傳播上仍有重要價值，但長篇文章對「滑世代」來說不易閱讀，影音圖像的簡潔也逐漸展現出其魅力。重要科學期刊現今甚至要求論文作者在刊登文章時提供圖像式摘要（visual abstract）讓讀者更容易快速抓到重點。
過去幾年因為疫情的關係，各級醫師應該都有不少參與線上會議的機會，不管是當主持人、講者、或聽眾，都和實體會議有很大的不同。因緣際會之下我剛好有幾次特別的媒體運用經驗，就利用這個機會跟大家分享一下我的心得
** 斜槓 YouTuber 不是夢 **
在科內師長的推薦下，我參加了YouTube頻道「早安健康」的短片錄製。這個頻道主要是邀請各領域專業人士，包含醫護、營養、復健、運動等等，為民眾提供正確的衛教資訊。我參與的節目是「譚敦慈的防毒教室」形式是與師母譚敦慈護理師對談，引出各式各樣民眾可能會有興趣的主題，再導入衛教和正確的知識。第一次錄影的時候真的滿緊張的，大家都安慰我講錯可以剪輯重來也會做後製，我才比較放膽的表現。
後續看到完成作品的時候簡直驚為天人，經過剪接後製，加入了圖卡動畫之後，完全是化腐朽為神奇，把有點生硬的內容變得滿活潑生動的！頓時非常佩服YouTuber，一個十五分鐘的影片可能需要數倍的時間後製處理才會看起來流暢又有趣。
幾次錄製下來，我有幾個心得：這些影片的主題和內容設定很重要，標題要夠吸睛才能第一時間抓住瀏覽者的眼球，但能不能讓觀眾繼續看下去，內容還是關鍵，主講者的表達方式也是另一個吸引觀眾的要件。因為是放在網路上可以無限回放的影片，所以資訊的正確性非常重要，一定要確認自己講的東西沒有錯誤不會誤導觀眾，否則寧願不要說。另外因為我們不習慣面對鏡頭，再加上緊張，常會出現不自覺的小動作或講話帶有不合適的贅字，如果有常上節目的需求，就需要不斷的練習去改正這些壞習慣。最後就是儀態形象的管理，白袍展現專業度是必備的，合宜的服裝髮型也很重要，我至今仍然超級後悔當初怎麼沒夾個頭髮再去錄影。
因為要完成這篇文章需要照片，我特地再去找出影片來截圖，意外發現兩年下來我的處女秀影片居然達到近34萬次點閱，用台灣YouTube 每千次點閱可獲得2.06美金換算，這支影片的收益有兩萬元台幣！（當然不是給我）也有病人坦承自己是在網路上看到我的影片才來掛號的，算是一些意外的收穫嗎？但想到製作影片的複雜程度和微薄的收益，還是乖乖上班看門診，當YouTuber 也太辛苦了
** 直播主難為 **
因為疫情持續的關係，醫院社福課固定舉辦的病友座談會這兩年也改為線上直播形式進行。雖說是直播活動，其實就像一般線上會議，一樣是以投影片做為主要畫面呈現，主講者出現在畫面角落。
這次因為自己在畫面中的佔比很小，又戴著口罩，所以我對妝髮就沒什麼要求（誤）是比較不像之前緊張。不過事後仔細看回放影片，三不五時出現的小動作和偏快的語速，還是透露出了一定程度的緊繃：主要壓力的來源來自於時間的掌控、即時直播的不確定性和狹小的容錯空間，沒有觀眾的互動也讓唱獨角戲的自己難以發揮，再加上眼前有一個非常亮的網美燈照著我，一個小時的直播結束後我也汗流浹背了。
類似的直播或線上會議，我覺得最重要的大概是軟硬體的前置設定；如果前置作業順利，會議進行就成功一半，接下來只要網路順暢就幾乎沒問題了。我自己還尚未適應的部分則是需要對著機器而非觀眾講話：實體演講或上課可以根據台下參與者的表現即時微調內容，或是說個笑話問個問題跟台下互動，改變演講的節奏，線上直播則得要一個人把準備的內容一氣呵成講完，兩者的氣氛滿不同的（我的功力是還沒進化到跟直播主一樣能一邊看觀眾留言互動一邊繼續手邊的話題，還需要多練練）
以上是我粗淺的幾次經驗分享。內科部臥虎藏龍，有許多前輩師長也有媒體受訪經驗，年輕醫師想要經營自媒體或社群一定也比我們更容易上手，很歡迎大家一起分享心得交流討論喔。
出到第五期囉。感謝悅安、晏榮、昭妤的幫忙，您們讓本期的內容更加精采。"內科好事"也期待大家的投稿，有任何種類的好事都可以投稿喔，請不吝跟小編聯絡(ccj3665@gmail.com)，我們下個月再見囉。
林長內科醫教週報 
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