關稅大戰趨勢暫緩
但氣溫飆升的速度卻像坐火箭🚀
出門分不清是在享受陽光
還是被烤成人形肉乾😂
好在還有午後大暴雨
帶來一絲清涼的解脫☔
本期是慣常的雙週刊
文末新增全新欄目
介紹AI工具的使用及相關小知識🖥️
有興趣的讀者千萬不要錯過！！！
此外雖適逢月份交接
依然有豐富的全院演講及教學活動舉行
歡迎大家踴躍地參加～
本期學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 4/21 (一) 11:00-12:30 醫學大樓 5AB內科會議室 | 【內科部基礎風濕病訓練帶狀課程】 常見關節炎的理學檢查、鑑別診斷與分類 風濕過敏免疫科 張哲慈 醫師 | 實體無視訊 |
| 4/22 (二) 12:00-13:30 醫學大樓 5AB內科會議室 | CXR Reading R2 周柏亦 R2 溫以恩 R2 謝佳辰／ 黃建達 教授 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m98bddeaba67d008b3f5ba62a863f22cb |
| 4/23 (三) 07:30-08:30 復健大樓 第一會議廳 (全人照護教育課程) | 【全院性演講】 臨床醫學人文討論會CMHC 實習醫學生等 | 實體無視訊 |
| 4/24 (四) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 李佳玲 F1 廖健宏／ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mb36ead3ce777d22261d334bc6d09cb45 |
| 4/25 (五) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 (西醫倫理積分申請中) | 【全院性演講】 Neuropalliative Care Models and Team members Janis Mari Miyasaki MD／ 林永昌 副院長 | 會議連結詳見Team+ |
| 4/29 (二) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Medical Pearls / EBM 腫瘤科 彭夢婷 醫師／ 余光輝 主任 張文震 主任 田亞中 部長 | 實體無視訊 |
2025/4/23 (三) 臨床醫學人文討論會CMHC
2025/4/24 (四) Morbidity and Mortality Conference
2025/4/29 (二) Medical Pearls / EBM
推薦活動
生成式AI於醫學研究及論文協作之應用
學術活動回顧
2025/4/8 (二) Morbidity and Mortality Conference
R3 黃俊宏 醫師
MM-C報告是R3重要的里程碑，我選擇的case是當時R2在ICU曾經primary care過的病人，一位80歲多男性診斷relapsed lymphoma合併tumor lysis syndrome，因使用rasburicase治療合併未發現的G6PD deficiency病史導致hemolytic anemia, methemoglobinemia以及其他相關併發症最終導致mortality。
當時在病人過世之後一方面覺得惋惜，另一方面也認為這個病人住院治療的過程中有許多值得學習及討論的地方，因此正好趁這次準備MM-C報告的機會，好好整理當時病人住院後接受各個醫療處置的時間線及細節，回顧當時臨床醫師的思路，並且從中探討可以再改進的地方。
準備報告的過程中review病人的history、大量抽血數據、影像檢查報告、用藥以及發生重要事件及mortality的時間點。一開始非常徬徨不知該從何下手，但MM-C的精髓便是整理這些龐大的資訊在有限的時間以簡潔明瞭的方式呈現給聽眾以了解病人的來龍去脈。
其中，非常感謝血液科陳寧君醫師指引這次報告的大方向以及值得討論的重點，討論過程中陳醫師也能以血液科醫師的角度去講評各醫療處置的目的，以及是如何想到要懷疑methemoglobinemia及進一步詢問病人G6PD deficieny的相關history，讓我更加了解當時第一線醫師的thinking process，也很感謝陳醫師撥空幫忙取得當時病人的blood smear照片讓報告可以更完整。
另外，也特別感謝腫瘤科F1謝其霖學長，在準備報告的過程中給予許多建議，包含presentation的細節及技巧、時間如何分配、data如何呈現等等，甚至一頁頁投影片和我討論如何修改會更好，由衷感謝二位醫師的大力幫忙，我才能順利完成報告。
過程中翻找關於methemoglobinemia的相關文獻，也讓我更深入了解這個以前只在書上小角落上看過的疾病，包含其致病機轉、診斷方式及工具、以及治療，其中重要的是第一線治療所使用的methylene blue同樣不能使用在G6PD deficiency的病人身上。希望透過這次報告可以讓各位學弟妹對於hemolytic anemia及methemoglobinemia有更進一步認識，另外也提醒各位history taking的重要性。最後，也感謝當天到場參加及comment的各位師長們！
/////感謝黃俊宏醫師提供以下重點簡報/////
Clerk1 呂咏芯 心得
這次的 Morbidity and Mortality Conference 聚焦於 Rasburicase 所引發的兩項重要藥物副作用：hemolytic anemia 與 methemoglobinemia。
相比於前面幾次 MM-C 主題，我覺得這個 case 對我來說複雜許多。這位病患首先因為 relapsed lymphoma 引發 tumor lysis syndrome，導致細胞中大量的鉀和核酸代謝產物（如 uric acid）釋放出來；還產生 secondary AIHA。
當病人表現出溶血時，要開始想到不同的鑑別診斷，除了 AIHA，藥物也有可能導致溶血。例如為了降低 uric acid 常會使用的 Rasburicase，它能將 uric acid 代謝為水溶性的 allantoin，利於排出體外，過程中也會生成 H2O2，進一步增加體內氧化壓力。這時我們需要注意患者是否有 G6PD deficiency 病史，因為此類患者無法還原快速累積的過氧化物所以也會引發溶血；除此之外，過大的氧化壓力也會使患者的 Hb 被氧化，導致 methemoglobinemia，一般情況下可以用 Methylene blue 當作還原劑，但是 G6PD deficiency 的患者應改用 ascorbic acid。
這些內容在過去課堂中曾經學過，當時總覺得這些生化機轉和藥物作用機制非常複雜，全數背誦起來實在困難。不過一旦進入臨床，知識融入患者的生命中而變得立體，才真正體認到醫學都是靠這些一點一滴的學理奠基起來的，自己還有好多好多東西得學，於是更加不敢懈怠。
這位患者後來還有一連串的併發症，因 tumor lysis syndrome 引發的 AIHA、溶血導致的 hypoxia、stress cardiomyopathy，再加上 tumor lysis 加劇了腎臟負擔導致 renal failure、潛在的 sepsis 還有多重原因造成 shock，所有症狀與事件都是互相關聯，也讓我意識到臨床推理的重要性。
我想這次 MM-C 除了讓我再一次複習發生溶血時要怎麼 survey、methemoglobinemia 的生化機轉還有處理方式外，也提醒了我病史詢問、邏輯推理都是診治病人重要的環節。而要能建立這樣的臨床思考力，仍需回到最根本的基本功：熟悉疾病機轉與鑑別診斷邏輯，才能在臨床第一線做出準確的判斷與提問。謝謝今天分享案例的學長用清晰的架構分析案例，剖析發生溶血時腦海中應該產生的鑑別診斷、藥物選擇，也謝謝師長們的回饋！
2025/4/10 (四) Grand Rounds
胃腸肝膽科 滕威 醫師
Current treatment strategies for hepatocellular carcinoma: In the era of immunotherapy
原發性肝細胞癌 (Hepatocellular Carcinoma，HCC)是目前世界上癌症發生率排名第六名，但是死亡率高達第三名，主要原因是被發現時多為中晚期且無法接受根除性治療包含肝移植，手術切除或射頻消融治療，近幾年免疫檢查點抑制劑(Immune Checkpoint Inhibitor，ICI)的發展不但增加治療的反應率，且延長病人的存活時間。
根據Barcelona Clinic Liver Cancer classification (BCLC) 2022年版治療指引，免疫藥物的治療主要是用在中期患者不適合接受手術切除或經動脈化學藥物栓塞 (TransArterial ChemoEmbolization，TACE)或是晚期患者包含門靜脈侵犯或是遠處轉移，許多國際學會包含台灣肝癌醫學會的肝癌治療指引都建議如果沒有禁忌症(如自體免疫疾病或是接受器官移植後長期使用抗排斥藥物等)，免疫藥物比標靶藥物更被認為是一線治療首選。
另外目前有許多臨床試驗在各個肝癌期別正在進行中，比如在早期肝癌患者接受根除性治療後給予一年免疫藥物治療，發現可以有效降低腫瘤早期復發率 (如IMbrave050 trial)，可惜在後續長時間追蹤發現有無給藥兩組復發存活率沒有明顯差異，在中期肝癌患者腫瘤太多顆合併多處肝臟侵犯不適合接受經動脈化學藥物栓塞，給予免疫藥物治療後再給予經動脈化學藥物栓塞明顯達到比較好的存活率 (如EMERALD-1 trial)，免疫藥物已逐漸改變目前肝癌治療指引，期望達到更好的存活率。
/////感謝滕威醫師提供以下重點簡報/////
內科活動回顧
2025/4/8 (二) 我們與值班室的距離
Clerk2 林志浩 心得
以一位即將升上PGY的大六醫學生來說，即使經歷過clerk1練習接病人，clerk2時練習開醫囑藥囑、觀摩急救，在實際面對病人情況變化時，仍因經驗不足，未熟悉完整處理的流程，而令我倍感壓力。最大的恐懼，莫過於在病人狀況危急時，無法即時做出正確的判斷處置。
非常感謝內科部與Y2內科組的學長姐們，願意舉辦「我們與值班室的距離」系列課程，教導我們準PGY們對臨床情境的教戰守則。 在本次課程中，我們學習的是呼吸循環系統異常時的處置原則。
在林口長庚內科的值班期間，有良好的cover系統。在林顥恩學長的講解下，我們學到，一線值班在接到護理師學姐們的電話時，要學會快速掌握需要的資訊，判斷出「不能自己處理的事情」，即時請求支援。包括課堂中所提，無呼吸無心跳要急救，血壓不穩需要上升壓劑，呼吸模式不佳需要評估插管，不會打中心導管等等，是call CR的時機。
好消息是，可靠的護理師學姐們也會主動協助上報。 如果病人的狀況尚算穩定， 在尋求幫助之前，我們應該掌握病人的現狀，親自看病人的狀況，快速理學檢查，穩定生命徵象，了解病人的病史。之後針對不同的鑑別診斷，安排對應系統的檢驗和檢查之後，再向上級報告。
而鑑別診斷的過程，則是驗證我們能否正確運用臨床所學的知識，包括心電圖、檢驗檢查的判讀，安排檢查的時機。課程當中，學長們深入淺出地講解了數種常見呼吸循環系統急症的典型特徵、診斷標準以及檢驗檢查項目。
最終學長們再以案例演練，讓學生們將腦中假想以言語化為實際演練。 對一位學生來說，此次課程是收穫滿滿。包括重點提點、教戰守則、醫囑項目、call CR的台詞模板，都透過學長們精煉的言語，讓學生們銘記在心。透過本次，以及接下來的課程，相信能讓學生們以更加堅實的基礎，面對並克服值班的挑戰。謝謝Y2林顥恩學長、Y2莊錫民學長，以及所有協助籌備本教學的師長學長姐！
2025/4/12 (六) 腹膜透析工作坊
PGY1 陳思穎 心得
作為PGY醫師，我們在病房最常面對的透析問題，多與急性腎損傷、電解質異常、或病人無法如期換液等狀況有關，對於腹膜透析（PD）這項治療的「日常樣貌」與「長期照護挑戰」往往認識有限。參與本次工作坊後，我才真正理解 PD 並不只是「另一種透析方式」，更是一整套與病人生活深度整合的治療策略。
上午課程由鄭雅蓮醫師詳細介紹 PD 原理與模式，讓我重新釐清PD運作邏輯，並學習到目前台灣 PD 使用率偏低的現況及其潛在優勢。此外，謝君儀醫師分享遠距監測（RPM）在 APD 患者中的應用，讓我深刻認識到 PD 並非「交給病人自己做就好」，反而需要醫療團隊密切監控換液量、脫水效率與機器異常訊號，才能達到預期療效並避免併發症。這種以數據驅動、即時回饋的照護模式，對我來說是前所未見的嶄新視角。
彭昱凱醫師的高齡透析分析也十分具啟發性。過去我總以為高齡病人多適合血液透析，但透過數據比較才驚覺 PD 在 MACCE 預後、惡性腫瘤風險、及生活品質上可能更具優勢。這也提醒我，在規劃透析模式時，應更多參照患者生活狀況、家庭支持與認知功能，而非僅以年齡與腎功能為判斷依據。
下午的實作課程包含 PD 導管模型植入操作、CAPD 換液體驗與 APD 給藥裝置觀摩，讓我首度從「病人角度」理解每日換液的技術門檻與心理負擔，讓我更能同理病人、家屬、相關護理人員承受的壓力、清潔衛教的重要性，以及導管感染風險的實際挑戰。
總結來說，這場工作坊不只拓展了我對 PD 知識的理解，更讓我看見了病人的日常。洗腎病人除了數值上的校正，更需要一種與生活相容、能被支持的療程。
PGY1 陳泓宇 心得
在這次腹膜透析工作坊上下午的課程都十分充實，收穫很多。上午課程中，複習了腹膜透析的原理與臨床應用，且有了更深入的了解。課程中有特別提到 CAPD 與 APD 的實際操作面，CAPD 每日需進行 4-5 次交換，單次30分鐘，其實花費的時間比我想像中再多一些；APD 則適合夜間使用，但也要在一個地點待上十個小時。了解不同透析的優缺點，才可以提升對病人的SDM的分析能力，在兩個彼此交替使用下，提升他們的生活品質與彈性。
遠端監控系統更是現代科技的臨床應用，透過科技輔助即時掌握病況，可以提升安全性，然而護理人力的考量也是一大重點，是我原本沒有設想到的。至於老年病患的透析選擇，課程指出腹膜透析在保留殘餘腎功能、降低 MACCE 發生率與提升生活品質方面，是優勢於血液透析，但還是得好好和病人討論才能達到最優化的治療。
下午的實作課程讓我實際操作了 CAPD 與 APD 的更換流程，以及 PD 經皮植管術，對技術細節有更具體的掌握。親自體驗器械的操作，讓我更清楚如何正確引流、注入與滯留透析液，尤其在預防感染方面，維持無菌技巧至關重要。唯有自己親自理解，才明白病人可能會遇到什麼難處，不僅增加了同理心，更能設身處地的幫他們想解決方法。
經皮植管術的示範展現其臨床推廣的潛力，包括操作簡便、病人恢復快、可減少住院時間。作為內科醫師，我深刻感受到自己能參與的臨床技術越來越多，透過這樣的訓練，不僅能提升專業能力，也能更直接為病人帶來實質幫助與選擇。
總結來說，這次的工作坊讓我對腹膜透析有了全面且實用的認識，從基本原理、臨床決策、跨領域合作到實際操作，內容完整豐富。腹膜透析作為血液透析以外的重要選項，不僅對病人生活品質有正面影響，也能兼顧成本效益與醫療資源分配。未來在內科臨床實務中，我將更有信心針對個別病患狀況，提供客製化的透析建議與照護。非常謝謝長庚內科部舉辦這樣的工作坊，受益良多！
2025/4/15 (二) 我們與值班室的距離
Clerk1 王瀚德 心得
今日是與值班室的距離系列課程第四堂，分為兩大主軸：腹痛以及消化道出血。
學姊們的 Approach 都是臨床應用上最直接的，但是又深入淺出，有講理由又有講該怎麼 survey，自己的邏輯思路、處理的先後順序都講得清楚又明白！例如腹痛的環節，假設今日值班的是自己，如果有一個 underlying disease 就不太好的病人跟你抱怨腹痛，沒有經過學姊們這樣的課程，我想自己要在臨床上慢慢地摸索以及學習方式，可能要花多一些時間繞遠路；自己在處理的時候也會有些緊張以及不踏實。
這讓我想到大五上學期，自己第一次夜間學習的夜晚。在兒科的病房裡等待值班的學長姐來的時候，才發現值班的居然是 PGY1 的學姊。第一次夜間學習之前，我其實沒有做好心理準備才比我大 2 歲的學姊就要獨當一面，處理整個病房大大小小的問題，同時還要照顧我這個小屁孩路障。在當時我就知道自己在未來兩年當 Clerk 時，被賦予很重大的學習任務；未來在成為病房裡忙進忙出的 PGY 時，可以是醫療團隊中可以被同事信任、又被病患信賴的醫師。
課程的最後，學姊們搬出兩個實際的案例讓我們實戰演練。我非常喜歡這個環節，大家可以馬上應用熱騰騰的知識，看看自己是不是都有吸收進去了，還是要回去繼續苦讀！雖然自己的推理跟與學姊的處理流程有些出入，但是能在課程中獲得處理事情的方式，以及正確的醫學推理邏輯真的很有成就感；也讓我對於未來的醫學生涯更有自己以及期待。
最後，還是謝謝所有促成這一系列課程的醫師以及學長姐，未來成為他們那樣厲害的人物時，一定也會願意上台將醫學知識傳授給後輩們。
2025/4/17 (四) 木曜4超派
PGY1 葉芷淇 心得
很開心這次可以參加「木曜四超派」的活動，這場由胸腔科CR蕭妤安學姐與R3郭怡珩學姊主講，除了分享在ICU照顧病人的工作技巧及與家屬、醫療團隊溝通的重點外，也分享了心境上的轉換與調適，心臟科吳家棟醫師也前來提點，讓我收穫很多。
即使身為PGY1的我，距離進入ICU還有一段時間，但報病人的技巧和交班單的整理對我而言相當實用。其中，最有感觸的是學姐說：「病人病況變差一定不是你的責任。」
好幾次在值班時遇到病人病況改變時，我都會在下班之後依舊耿耿於懷，認為是不是自己做得不夠好，而影響到自己的情緒。學姐的分享提醒了我在臨床上只求無愧於心，並在每一次的挑戰中學習成長就好，不需要內耗。很感謝內科部舉辦這樣的活動，並且開放PGY1也能夠參加，讓想進入內科組的我對於日後的挑戰能有更多的認識及心理準備，也期許未來自己成長成像學姐們一樣游刃有餘的住院醫師！
2025/4/19 (六) Y2內科組甄試
PGY CR 羅濟函 醫師
一大早下值班，享用秘書精心準備的早餐咖啡，期待著周六早上的重頭戲—內科組pgy2招生。
看著從clerk變成工作中的學弟妹經過了半年多越來越上手，卻仍然對臨床充滿期待又好奇，這樣的人，真的好適合走內科（總醫師陸續步入30，期待已經沒有了，剩下期待下班xD；好奇還是有，但拜託怪病不要收給我😂）。人力充足臨床loading沒有那麼高張緊繃，才有時間好好討論病人讀書。
看到這麼多人還是覺得很壯觀。有呼應到部長的致詞，規模最大也更像家庭。許多學弟妹敲門進去面試間前看起來忐忑不安，讓人想到當年進去診間前的自己。熟識的學弟妹彼此三兩成群的聊天，反過來覺得自己能跟同儕保佑好的關係互助合作，讓住院醫師之路更好走真是太好了。
祝大家面試順利，內科部燈火旺盛。
/////以下為當日活動相片集錦//////
AI 工具筆記
AI新潮來襲，你跟上了嗎🔍
在本次週刊的最後
為大家帶來全新專欄—AI 工具筆記✨
主筆者是由大五的學弟妹們組成
是和AI關係最為緊密的Z世代
本期由Clerk1黃暐庭打頭陣
從大型語言模型LLM談起⌨️
ChatGPT到Claude、Gemini
帶你探索他們的實用差異
讓醫學生活更加智慧！
近期熱門語言模型
Clerk1 黃暐庭
近年來，大型語言模型 (Large Language Models, LLMs)可說是蔚為風潮，從去年Deepseek 的異軍突起，再到最近各式 AI 繪圖 (像是宮崎駿風格)在社群平台洗版，生成式 AI 已逐漸從科技圈走入我們的日常生活。雖說生成式AI早就存在許久，但真正讓這項技術走進大眾視野，無疑是 2022 年底推出的 ChatGPT，僅用兩個月就突破一億用戶，成為史上成長速度最快的應用程式之一。
相較於以往需要編寫程式才能使用 AI，如今只要用聊天的方式，就能快速獲得知識整理、協助寫作，甚至進行推理與創作，使用門檻大幅降低。 因此，各大科技公司和新創團隊紛紛投入語言模型的研發。除了作為先驅的 ChatGPT，目前市面上較熱門的還有來自中國的DeepSeek、由Anthropic推出的 Claude、Google的Gemini，以及 Elon Musk 旗下 xAI 所開發的 Grok 等等。今天這篇文章，就想從一個醫學生的視角，帶大家輕鬆比較這些LLM的特色，希望能夠幫助大家在不同情境中選出最適合自己使用的 AI。
面對各種LLM，大家可能會好奇：到底哪個最聰明？實際上，衡量 AI「智力」的方式有很多，包括標準化考試的表現、程式撰寫能力、推理邏輯與回答的深度。
以 OpenAI 的 GPT-4（即 ChatGPT 的高階模型）為例，它曾在美國律師資格考試拿下約 PR 90 的成績，在美國醫師執照考試（USMLE）中的答題準確率也接近九成。這代表它在法律與醫學領域的知識水平，已可媲美專業人士。不過 2025 年的語言模型版圖早已改寫。
Gemini 2.5主打深度推理與數理能力，在多項基準測試上超越 GPT-4。Grok 3則在AIME（數學競賽）和 GPQA（博士級理科問答）等難度極高的題目上表現傑出。Claude 3.7 Sonnet 則是在邏輯推理能力（如 MMLU）、程式能力（如 SWE Bench）方面屢創新高，特別擅長長篇內容與結構清晰的說明。
圖(一)1
簡單來說，目前幾款主流 LLM 各有所長：
- ChatGPT 資料庫齊全、風格穩定，是目前大多數人較為萬用的選擇
- Gemini 與 Grok 在邏輯與理工領域表現出色
- Claude 擅長條理清晰的回答，推理穩健，對細節特別敏感
除此之外，在大量問答時，更多人可能會把重心放在上下文的記憶還有長文的處理上，這方面則是Claude和Gemini的優勢。Claude 3.5 擁有高達 20 萬 tokens 的上下文處理能力，而Gemini 2.5 更是支援到100萬的tokens，對於閱讀厚重 PDF 報告或一整本研究計畫非常實用。相比之下，GPT-4 Turbo 版上下文處理長度約12.8萬，DeepSeek R1 依不同設定約有12.8萬到20萬，也算是相當實用的水準。因此，若使用需求偏向讀文件、抓重點、彙整摘要，Claude 和 Gemini在這時可能會顯得特別有優勢。
圖(二)2
回到實際面，不論是學生還是企業，價格都是很現實的考量。目前 LLM 的費用大致分為兩種：API計費與訂閱制。如果預算有限或是想要先免費試水溫DeepSeek幾乎是零成本且開源，其餘模型雖然可以使用基本功能但會遭到許多限制。訂閱制則是幾乎都落在20~25 美金一個月，API的部分可以參考圖(三)。
圖(三)3
選擇語言模型沒有絕對的標準，先要明白自己的需求，才能更進一步的去探索。依據不同的使用者習慣，感受上也是大相逕庭。礙於篇幅有限，無法涵蓋每個模型的所有細節，例如與其他軟體的整合能力、多模態處理、是否支援本地部署等，但希望能夠幫助大家對目前主流的 LLM 有一個初步且清晰的認識。人工智慧不再只是實驗室裡的研究成果，而是開始走入我們的日常、學習與工作流程中。未來或許會像打開 Google 一樣，隨時開啟AI請他幫忙寫報告、讀論文、解釋醫學概念，甚至閒聊幾句。在AI領域的日新月異下，或許只有不斷的去學習，才能搭上這股風潮。
Reference
1, 3. LLM Leaderboard 2025
2. Chatbot Arena (formerly LMSYS): Free AI Chat to Compare & Test Best AI Chatbots。
以上是第一百零七期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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