寒流來襲、冷氣團發威💨
逼得小編出動全副武裝防寒
大衣、毛帽、圍巾、手套…
覺得自己好像行走的服裝聖誕樹
再冷的話可能要穿棉被上班了…
提醒大家出門記得多穿點
不要失溫或著涼感冒了😷
年末除了期待年終獎金🤩
大家也可以期待一下2025年
有什麼新的教學課程正等待著大家
也先祝福各位讀者聖誕節快樂🎅🏻🦌🎄
希望在2024剩下的日子裡
大家都能過得開心如意
我們兩週後見啦～～～
本期學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 12/16 (一) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | 【全院性演講】 2024臨床醫學技術學成海歸系列演講 血液科 蘇羿囷 醫師／ 腎臟科 湛茗任 醫師／ 林永昌 副院長 | 會議連結詳見Team+ |
| 12/16 (一) 11:00-12:30 醫學大樓 5AB內科會議室 | 【內科住院醫師基礎風濕病帶狀訓練課程】 以血清陰性關節炎 (Spondylo-arthritis)為例 風濕免疫過敏科 張哲慈 醫師 | 實體無視訊 |
| 12/18 (三) 12:30-13:30 醫學大樓 5AB內科會議室 | 2025胸腔內科重症系列課程 胸腔內科 林鴻銓 主任 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m7acd617efef3e8c66a7f76dd926dfd71 |
| 12/18 (三) 20:00-21:00 線上課程 | 【線上課程】 2024線上心電圖及心臟內科基礎教育課程：Diagnosis and management of wide QRS tachycardia 心臟內科 吳家棟 醫師 | 上課前 2 天於內科部及心電圖討論區公布連線網址 |
| 12/19 (四) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 李英誠 F1 周大衛／ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mc20935d279cddee6d6755821274cc902 |
| 12/19 (四) 12:00-13:00 醫學大樓 5AB內科會議室 | 【腎臟科教學活動】 What should I Choose for Hydration in a Critically Ill patient? 腎臟科 廖述寬 醫師／ 陳永昌 主任 | 實體無視訊 提供限量午餐 先到先享受 |
| 12/21 (六) 08:20-12:00 醫學大樓 第一簡報室 | 呼吸胸腔內科 vs 心臟血管內科 【重症學術聯合討論會】 | 實體無視訊 (報名連結如下) https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScHguQ3J2z6f6_0h0QtJC9GFVz36Dp08hG9YRoM3dq3rpnoMw/viewform |
| 12/24 (二) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Medical Pearls/EBM 呼吸胸腔科 吳秉宸 醫師／ 余光輝主任 林鴻銓主任 田亞中部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m846b83d4a141e171ad8b5ee4d7bed5f4 |
| 12/24 (二) 12:00-13:30 醫學大樓 5AB內科會議室 | CXR reading R2 陳亮豪 R2 羅筱婷 R2 博承澔／ 黃建達 教授 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=me55119bf984392d2a4469244938dc3c9 |
| 12/26 (四) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 洪嘉璦 F1 陳孟萱／ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m3bf7cf1bf8d2e368fc1fa02d46c5fc59 |
| 12/27 (五) 12:00-13:30 醫學大樓 第二會議廳 (西醫師倫理教育積分申請中) | 【全院性演講】 當壓力來襲，啓動我的職場復原力 吳蕙君 臨床心理師 | 會議連結詳見Team+ |
2024/12/16 (一) 2024臨床醫學技術學成海歸系列
2024/12/19 (四) Morbidity and Mortality Conference
2024/12/19 (四) 【腎臟科教學活動】
2024/12/21 (六) 【重症學術聯合討論會】
2024/12/24 (二) Medical Pearls/EBM
2024/12/26 (四) Morbidity and Mortality Conference
推薦活動
【達人講堂2.0】 創意DIY-氣球手作玩造型
【醫學人文跨界交流專題演講】 藝術中隱藏的健康密碼
線上會議連結 https://reurl.cc/464E4K
林口長庚內科部 【歲末品酒會】
「好酒沉甕底，好事不怕晚」。所以把品鑑瓊漿玉液的日子，擺在一年的最後一點也不奇怪😁在此誠摯地邀請所有內科部的夥伴，在2024年末、下班之餘，住院醫師考完年度會考之後，一同來品酒會共襄盛舉！
請掃描QR code或點選下方連結報名
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScu8pd1AfWiWHkI4Uk18OEWWlKzRmknbefn97PFirD038GkLQ/viewform
學術活動回顧
2024/12/5 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 江明峰 醫師
這次報告的是當時在CCU照顧的病人，所以有參與到他前半段的治療。後來雖然換月去了別的科別，但是剛好值CCU班的日期就是他急會診開刀轉去GSICU的那一天，所以印象特別深刻。他的病程峰迴路轉，發生變化時進展相當迅速。在這次準備MMC的過程中感謝何建德醫師以及蔡駿逸醫師的指導，一起逐步剖析他的臨床資料與診治經過。
最初，病人以典型胸痛來到急診並住院，乍看之下像是CCU的日常案例，但在回顧他的病史後才意識到對於病人臨床狀況的的細緻評估及連結各種蛛絲馬跡的重要性。
印象最深的是後期病人出現的腸缺血情況。從症狀的模糊表現到影像學顯示的大量腸氣與門靜脈氣體，兩者之間的巨大反差正是在病人的整個照顧過程中最具挑戰性的部分。
在報告準備過程中，也花了不少時間查文獻，包括急性冠心病的最新指南、關於早期心導管的研究、以及ECMO和IABP的併發症。閱讀文獻的過程中也一直在反思：「如果我們能早一點做某些事，是不是能改變什麼？」雖然回頭看病人的處置其實都符合治療指引，但閱讀文獻的過程中也有不少新的收穫。
最後，這次病案報告的經驗讓我再次體會到，病人正是我們最好的老師。希望未來在遇到類似的挑戰時，能用更成熟的判斷和更高的敏銳度和能力來照顧好每一位病人。
/////感謝江明峰醫師提供以下重點簡報/////
Clerk1 呂嘉馨 心得
在這場會議中，講者先詳細介紹病患的病史、入院主訴、心電圖與影像檢查結果，並帶我們重新經歷一遍這位病患的治療經過，依據相關的criteria分析病患的情況，並依此做出對應的處置。像是做完心電圖後，根據modified Sgarbossa criteria，有三種MI with LBBB情況，(1) QRS和T波同向，ST elevation>0.1mm (2) V1-V3的ST depression>1mm (3) ST elevation/S>25%，這位病患符合第三種情況。或是可利用grace2來計算死亡率，這位病患算出來的死亡率是21~30%。隨著病程的介紹，我身歷其境體會了醫療團隊的每個決定。
會議快結束時，講者與老師表示如果有機會再重新治療這位病患，他們還是會選擇一樣的療程。另外，這位病患做完IABP後併發腸缺血，腸缺血症狀是腹脹、腸音減少、peritoneal sign，會有與PE不相符的劇烈疼痛，因為IABP導致splanchnic perfusion不足引起。在檢討時師長們針對此併發症講評，腸缺血有賴病史與PE儘早發現，但這個案例起先沒有明顯的徵兆，直到症狀嚴重並抽血才發現，不過肝膽腸胃科的醫師也表示腸缺血要早期發現的確很困難。
在生與死的邊界，醫療團隊只能在每個關卡依據病患最佳的利益，與死神拔河，但命運最終的結局，卻是白袍下隱藏的無奈。然而，雖然醫療不是萬靈丹，醫者也僅是人，但是當這些病榻前的奮鬥被拿出來分享、討論、檢討，就不再只是一個醫療團隊的經驗，而是全院乃至於我這樣懵懂的clerk1都能一窺的醫療故事，也在會議中的每個人心中種下一個種子，也許未來在某個重要的時刻，能成為很好的借鏡。
Clerk1 王碩銘 心得
這次 MM-C 的案例是一名七十餘歲男性患者，因胸痛、胸悶並輻射至下巴，同時伴隨出汗，且在活動時症狀加劇，因此來到本院急診求診。初步檢查顯示，EKG 有LBBB（as baseline） 與 ST-T 變化，Troponin-I 逐漸升高，CXR 則顯示lung congestion與cardiomegaly。隨著病情進展，患者發生IHCA。經過CPCR後，立即啟用 PCPS 和 IABP。Echocardiogram顯示明顯的心臟收縮功能障礙（LVEF 17%），但經治療逐漸改善至 40%，最終成功撤離 PCPS 和 IABP。然而，在病程的第 15 天，患者開始出現腹痛與腹脹等不適症狀。CT顯示pneumatosis intestinalis與 portal venous gas，隨即會診GS進行緊急手術。
本次案例的一大重點在於探討 IABP 的可能副作用。IABP（intra-aortic balloon pump）的主要目的是提升心臟輸出量，改善冠狀動脈灌流，為急性心衰竭患者提供短期的心臟支持。其工作原理是透過氣球在心臟收縮期放氣，減少左心室後負荷；而在舒張期充氣，增加主動脈的舒張壓，從而促進冠狀動脈灌注。雖然 IABP 能夠在危急時刻挽救生命，但其使用也伴隨風險，包括出血、血栓形成、以及器官缺血等併發症。其中，腸道缺血雖然罕見，但作為一種潛在致命的併發症，提醒我們在使用 IABP 時，必須謹慎操作、正確安置，並密切監控患者的病情，及早介入可能的問題。
事實上，任何醫療處置都伴隨風險。例如，看似簡單的胸部 X 光，其輻射劑量為 1 毫西佛，相當於 10 天的自然背景輻射。而胸部 CT 的輻射劑量約為 7 毫西佛，等同於 70 次胸部 X 光，或 2 年的自然背景輻射；腹部或骨盆 CT 的輻射劑量更高，可達 10–20 毫西佛，相當於 3–7 年的自然背景輻射。儘管檢查對診斷和治療非常重要，但任何醫療處置都可能帶來風險與副作用，因此應充分評估檢查的必要性，並平衡檢查的益處與潛在風險。
對一名醫學生而言，每位病人都是一堂無可取代的課程。隨著內科見習第一階段逐漸接近尾聲，我回顧這一路的學習旅程——從一開始對演講內容的陌生，到每週透過輪訓的認真學習，雖然對 ICU 的專業操作仍感到遙遠，但如今已能對案例報告有更多理解，甚至嘗試舉手回答問題。同時，我更深刻認識到自身的不足，以及未來需要加強的領域。
我要感謝演講的學長姐們，他們背後整理資料所付出的心力遠遠超出我們的想像；感謝每一位提問的師長，他們以縝密的邏輯拓展我們對案例的思考深度。最後，我要向每一位病人表達敬意——無論病程的結果是化險為夷或不倖於難，你們不會白白承受這些苦痛，這些經歷使我們得以學習成長，朝成為一名更好的醫師邁進。
2024/12/10 (二) Grand Rounds
內分泌暨新陳代謝科 陳維健 醫師
甲狀腺結節的處理方式包括定期追蹤、微創手術（如經口或機器人輔助手術）、以及最新的微創熱消融治療。熱消融具有多項優勢，例如僅需局部麻醉、無疤痕、保留甲狀腺腺體功能且無需術後終身服藥，為病患者提供了安全且美觀的新治療選擇。
熱消融的適應症包括有症狀的良性甲狀腺結節、原發性副甲狀腺腫瘤(次發性效果較差)、毒性腺瘤、複雜性甲狀腺囊腫、乳突微小癌、無法手術的淋巴結轉移及局部復發等。整體來說消融治療相對安全，但仍可能發生併發症如最常見的喉返神經的熱損傷引起聲音沙啞，其他如疼痛、出血等，非常罕見的有tumor rupture及Horner syndrome等。
熱消融包括雷射(Laser)、射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)和高強度聚焦超音波(HIFU) 等，其中射頻消融和微波消融是目前世界主流且效果優異的科技。操作時主流採用經峽部路徑(Trans-isthmic approach)，並輔以進階技術如水隔離術(hydrodissection)來保護頸部的重要組織，對於提高治療的安全性和完整度非常重要。
治療效果方面，熱消融後的結節體積一般在一個月內通常可縮小30%至50%，半年內達到高峰縮小率可達80%。不過結節體積越大，縮小的比例可能越低。現在喜歡動手的內科醫師也可以通過模擬訓練，快速上手成為介入治療的專家，為患者提供這一創新的微創治療選擇，開啟甲狀腺疾病治療的新篇章！
/////感謝陳維健醫師提供以下重點簡報/////
2024/12/12 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 洪郁祺 醫師
MMC在選討論個案時讓我十分苦惱，因為在ICU的這半年間遇到的病人大多還是在處理感染的問題，但在這些一波未平一波又起的感染中，這個病人讓我印象最深刻。
剛轉來快速惡化的X光片，後續進入嚴重ARDS的階段，在加入類固醇做治療後又慢慢改善，似乎幫病人不能再受傷的肺成功的踩了煞車。雖然後續又產生新的病毒感染，變成在思考是不是打類固醇打出來的，但就這次經驗，類固醇在臨床上把所有該做的事（protective lung strategy, neuromuscular blocking agents, conservative fluid management,…）都做到後仍不見好轉的病人上，也許可以嘗試看看，當然時間間隔太久的話就不建議了。
另外當時對於給予的劑量也感到疑惑，在這次讀完相關資料後，才發現這個劑量跟研究裡的都符合。非常感謝胸腔科胡漢忠醫師願意指導，幫忙偵錯、給予主題上的建議，以及感染科黃景泰醫師分享相關經驗。
以下整理這次重點給大家：
- ARDS要使用類固醇應在進入中等嚴重度ARDS開始7天內 (P/F ratio <200)
- 建議施打低劑量methylprednisolone 1-2mg/kg/day，打14天後再慢慢調降劑量，劑量調降方式為半量一週，再減半打4天，再減半打3天
- 如果病人有其他給予類固醇的適應症，建議照著該適應症的劑量施打
- 研究並沒有觀察到病人在給予類固醇後有增加感染率的狀況，因此不能把後續產生的感染都歸因於類固醇
/////感謝洪郁祺醫師提供以下重點簡報/////
Clerk1 顧永安 心得
在這次的會議中，我深刻感受到醫療團隊在診療與照護病患過程中的專業與用心，無論是在病情的全面評估、治療策略的選擇，還是對細節的嚴謹考量，都讓我獲益良多。
首先，關於患者診斷與病程的介紹，讓我深刻體會到全局性思維的重要性。本次的患者因持續性下背痛而就診，進一步檢查發現其病情複雜，不僅是肺癌引起的多處骨轉移，還伴隨腦轉移及脊椎壓迫性骨折等多重併發症。這樣的案例凸顯出，面對複雜病情時，醫療人員如何在多專科合作下，針對不同病灶進行適當的處置，確保患者的生活品質。透過這樣的分享，我更加體會到跨領域合作與多方位考量的重要性。
此外，會議中特別強調了類固醇在急性呼吸窘迫症候群（ARDS）中的應用策略，這段內容對我的臨床工作帶來了許多啟發。methylprednisolone具有強大的消炎作用，能有效減輕發炎反應並緩解組織損傷，尤其在ARDS患者中，及早使用低劑量（每日1-2 mg/kg，連續14天後逐步減藥）能夠改善病情。然而，類固醇的使用也伴隨一定風險，如長期治療可能導致高血糖、骨質疏鬆及內分泌失調等問題，這需要醫療團隊密切監測並及時干預，藉由精準的監控用量和時間我們可以將類固醇的優點全力發揮，並減少副作用的發生。
除了藥物治療的討論，會議還展示了多種處理ARDS的方式，包括水分控制、個人化的PEEP titration、吸入性的肺部擴張劑等等。這些舉例不僅拓展了我的醫學知識，也提醒我在臨床工作中，針對ARDS患者的照護需要更全面、更靈活的應對。
總結來說，這場會議讓我不僅學習到最新的醫學知識，更深刻認識到，作為醫療人員，我們需要以病患為中心，提供個案化的治療與支持。透過這次的學習，我對於如何應對臨床挑戰有了更多信心，也期待能將這些知識應用於未來的工作中，為患者帶來更高品質的照護。
內科好事
本期的內科好事
是由R2廖郁涵學姐
帶來她在葡萄牙徒步壯旅的故事🚶♀️
作家三毛曾說
旅行真正的快樂
不在於目的地
而在於它的過程🗺️
讀完學姊的文章更深有同感
從風景、心境、一路談到美食飲品
此篇充滿心內話的最佳旅行指南🧭
已然是成長與收穫最好的證明
也希望身處在寒冬中的你我
都能從中感受到35度豔陽的熱情🌞
朝聖之旅：聖雅各之路
R2 廖郁涵 醫師
大家好，我是新進的內科R2廖郁涵，這次的內科好事，想跟大家分享我在留職停薪的一個月間去走了西班牙朝聖之路的所見所聞。起心動念是在剛確定會留在林長的11月中，想著在這個終於可以提早半年規劃又珍貴的一個月休假，在體力精神力都還過得去的mid 20’s，該去哪裡壯遊呢…突然就想起前幾個月值班看著IG限時動態，看到朋友的美食帳號分享了葡萄牙之路沿路的美食，連續數篇的文章中沒有提到長途跋涉的疲憊，只有美食、美景和美酒，在稍微上網搜尋後，就決定是他了 (非常隨興?)，現在看來對於台灣大山都沒去過幾座的我來說，只能說是年少輕狂又誤上賊船。
可能很多人不知道甚麼是西班牙朝聖之路，在這裡簡短的跟大家介紹。西班牙朝聖之路又稱聖雅各之路，傳說作為耶穌十二門徒之一的聖雅各在過世後數百年，天有異光，教徒們沿著星光的指引在西班牙北部找到了聖雅各墳墓並建造了主教堂Santiago de Compostela，教徒們遂前往朝聖。從歐洲各地前往教堂的路線大致可分為最熱門的法國之路、縱走西葡的葡萄牙之路、山海相伴的北方之路、歷史最悠久的原始之路，最困難的南方之路以及英國之路，抵達教堂後還有前往當時以為的歐洲大陸最西邊的世界盡頭之路。時至今日，人們多是以徒步或是騎乘自行車的方式前往朝聖。
在種種考量下，我選擇葡萄牙之路及世界盡頭之路作為這次的旅程，總共要走上16天，總長約400km。從台灣搭了17小時的飛機去到葡萄牙第二大城Porto並在那裡調時差(玩兩天)後，便背著登山揹包出發了。一路上有許多美好的遇見，生活回歸單純而原始的吃飯、走路、睡覺，偶爾聽著音樂或podcast，偶爾就只是單純地走在路上，感受走路時微風輕拂，欣賞眼前所見那一望無際的玉米田或森林，但其實大部分都是在注意腳下凹凸不平的石頭路、承受頭頂炙熱陽光的折磨 (威。真正擺脫生理上的折磨，腳底巨大的水泡和快中暑的35度高溫，已是旅程的中後段。
圖為 Porto著名的 Dom Luís I Bridge
最適合看夜景的 Mosteiro da Serra do Pilar，被夕陽染成了粉色
不像熱門的法國之路，在葡萄牙沿路的朝聖者並不多，因為路線是固定的，沿途的城鎮也都不大，我們常常在路上不斷遇見彼此，進入同一家餐廳，住在靠近的庇護所，有時一起吃飯，有時只是給今天的路和風景幾句心得後又各自前進；沿路也會和村莊居民互道早安，接收餐廳民眾熱情的葡語轟炸和比手畫腳，儘管每天只是不斷地走路，因著這些互動和不斷變化的景緻，竟也不感覺無聊。
歐洲路邊的餐桌椅在中午時分總會熱鬧非凡
途經靠海的 Vilanova de Arousa，有許多來此度假的人
沿途可說是真正字面上的晴朗無雲，豔陽高照，剛開始走時兩旁是綿延的玉米田，地面上有需要閃避的牛大便，偶爾經過幾個小鎮，遠遠的就可以看到教堂的鐘塔或聽到整點的敲鐘，家戶的門牌多是用花磚裝飾，偶爾可見Azulejo磁磚畫的聖經故事，庭院裡多有種葡萄藤，也有些檸檬樹、向日葵或是黑莓樹，還有會不斷吠叫嚇死人的中大型犬。偶爾會走在森林裡，感受著陽光穿透枝枒，腳底踩在柔軟落葉上的舒適感，聽著旁邊溪流的水聲，眼睛不斷逡巡著指引路線的黃色貝殼。也偶爾會走在車子呼嘯的大馬路邊，看著眼前的路面散發熱氣，沒有任何遮蔽物以及腳底堅硬的路面讓我痛苦不已。而世界盡頭之路就像走在國家公園裡，經過一個又一個的森林，看著闊葉林逐漸轉變為針葉林，聽著頭頂的風力發電機發出巨響。走路時眼睛所見到的風景，和開車、騎腳踏車是全然不同的，就好像是在慢速播放的紀錄片中成為主角，和一般的旅遊不同，比起目的地，整個路途才是這趟旅行的意義。
向右前往 Muxia向左則是 Finisterra
在爬山時也可見貼心的黃箭頭標示
在地上時常可以看到箭頭指引方向
據說要提早一年訂票，一位難求的鬥牛表演
幸運的遇到 Pilgrim Virgin celebrations的盛大慶典
美食當然也是這趟旅行必不可少的重要目的，葡西兩國對於吃飯都非常講究，餐前飲品麵包通常都沒有菜單，主餐後習慣來杯飯後咖啡（就算是晚上10點過後），為了能夠在當地點酒，甚至在出發前惡補了酒單的西班牙語，以便能夠在每次吃飯來杯不同的飲品，跟大家推薦我個人最喜愛的tinto de verano，是紅酒加上檸檬汽水，沒有著名的Sangria這麼甜膩，大家可以試試(◐‿◑) Porto也是非常著名的紅酒產區！蛋塔的部分嘗試了幾家名店，跟台灣蛋塔很不同的是裡面是甜到心坎裡的卡士達內餡，相當膩口，個人比較喜歡台灣的蛋塔XD西班牙有著名的Tapas小菜文化，朝聖之路所在的Galicia地區又靠海，章魚、扇貝、淡菜、魷魚都是很常見的下酒菜。
左上為著名的 Galicia style octopus！左下為少數好吃果然該買路邊攤吉拿棒！
意外的是，在走到教堂之後，並沒有想像中的感動或是喜悅，在之後的世界盡頭之路也是，心情是平靜且安定的，俗話說The Camino doesn’t give us what we want. It gives us what we need. 老實說在踏上這條路之前，並沒有預設想要獲得什麼，只是想讓自己腦袋放空一個月以迎接R2來襲，心靈成長的部分，我想真正的心靈成長不是什麼可以言喻的事情吧 (ㄎㄎ
中古歐洲被認為是世界盡頭的 Finisterra
宏偉的 Santiago de Compostela Cathedral
Muxia矗立在海邊的教堂 Virxe da Barca
在本期週刊的最後
為大家帶來一個好消息👏🥳🎊
內科部腎臟科熱愛教學
桃李滿天下的方基存教授
榮幸當選第一屆台灣急性腎病學會理事長
與各位讀者共享這份喜悅🥰
也讓我們再次恭喜方醫師！！！
以上是第九十八期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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