年關將近
過日子的節奏也緊湊了起來
剛結束一波黑五剁手
月底還有耶誕節在招手🎄
希望今年的錢包不要失血太多…
也想趁著下週回暖的好天氣
抓緊芒草季的尾巴🌾
去郊外踏青走走
本週是雙週刊
本年度的內科週刊也正式進入倒數
除了羅列本月學術活動之餘
文中有social hours非洲行醫的回顧
文末有台灣急性腎病聯盟成立的特輯
兩篇文章都很精彩！！！
強力推薦👍各位讀者讀一讀呦～
本期學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 12/2 (一) 11:00-12:30 醫學大樓 5AB內科會議室 | 【內科住院醫師基礎風濕病帶狀訓練課程】 以Osteo-arthritis、Rheumatoid arthritis、Lupus arthritis為例 風濕免疫過敏科 張哲慈 醫師 | 實體無視訊 |
| 12/5 (四) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 江明峰 F1 羅濟函／ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mbc8f2dc31bbc906bc370c326eb84769b |
| 12/6 (五) 07:30-08:30 復健大樓 第一會議廳 | 【全院性演講】 臨床病理討論會CPC 泌尿科 李宗霖 醫師／ 心臟內科 褚柏顯 醫師／ 影像診療科 吳政賢 醫師／ 解剖病理科 王翔生 醫師 | 會議連結詳見Team+ |
| 12/7 (六) 09:00-14:30 綜合大樓 B1階梯教室 | 【2024腎臟科教育訓練課程】 搞懂腎臟病，就能治百病 V：是腎臟疾病，也是代謝疾病 腎臟科系 教師群 | 實體無視訊 活動報名連結https://forms.gle/WB2wnQJzEHTG4cmL6 |
| 12/10 (二) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Grand Rounds 內分泌暨新陳代謝科 陳維健 醫師／ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m3fa0c82e11ef93c4df9915418ccf1962 |
| 12/12 (四) 07:30-08:30 醫學大樓 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 洪郁祺 F1 許皓森／ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m6a513ffa142b617573ef37553d4a8f9b |
| 12/13 (五) 07:30-08:30 復健大樓 第一會議廳 | 【全院性演講】 醫學倫理法律病例討論會CEC R5 許庭銨／ 一般外科 吳宗翰 醫師／ 眼科 劉峻秀 醫師 | 會議連結詳見Team+ |
2024/12/5 (四) Morbidity and Mortality Conference
2024/12/7 (六) 2024腎臟科教育訓練課程
學術活動推薦
2024/12/3 醫學教育研究中心活動
2025林口長庚紀念醫院PGY招募說明會
AI科研工具說明會
呼吸胸腔內科vs心臟血管內科 【重症學術聯合討論會議】
學術活動回顧
2024/11/26 (二) Morbidity and Mortality Conference
R3 林品瀚 醫師
這次MM報告的case是我某月假日值ICU 接的new pa, 短短兩個小時和CR全力搶救下40歲出頭歲的他在眾多家屬的悲痛中早逝。當下及大夜事後分析後發現他本身presentation不尋常，很多可探討之處，所以拿來報告。
他是43歲男性, underlying alcoholism以及alcoholic liver cirrhosis (Child B)，主訴low back pain 2週，發燒3 天，急診U/C和B/C長S.argenteus主診斷UTI收住院打anti。後來Spine MRI發現L4-S3 epidural abscess, L2-S1 perivertebral multiple muscle abscesses。第四天燒退CRP下降，卻在住院第九天septic shock轉到 ICU。
ICU期間AKI導致洗腎，也有Shock liver, liver cirrhosis decompensation而coagulopathy，之後anemia持續需要輸血。Septic shock在廣效anti下改善後轉回病房，卻在骨科建議的gallium scan發現兩個意外findings: gluteus minumus abscess和retroperitoneal hematoma! 轉回病房第三天他便profound shock，Hb 掉到6.4，CTA發現retroperitoneal hematoma擴大，但沒contrast extravasation放射科醫師無法TAE，外科也因condition unstable而無法開刀，之後轉入ICU後持續refractory shock，三線升壓藥及全力搶救下血壓持續下降，幾小時後過世。
我一開始分析case先著重在retroperitoneal hematoma，請教核醫科醫師和放射科仔細閱片看abscess和hematoma位置、大小、鑑別哪些是abscess哪些hematoma，接著和放射科呂嘉偉醫師討論從臨床細節上找hematoma的origin及時間點，確認前面Spine MRI並沒有出現，是後來新出現的。它沿著psaos muscle延伸，我因此朝這方向查考文獻，而procedure related vascular injury也不能排除，這部分陳威廷醫師請我聯絡其他放射科醫師大家看法不盡相同，兩者都列入DD。
之後我開始探討本case第一次住ICU septic shock的infection focus，仔細查閱護理紀錄和病房照顧PGY確認才發現Septic shock前三天病人都抱怨左臀疼痛，當時給了止痛藥，對照後來發現左臀那大包abscess很可能當時就是septic shock的infection focus! 魔鬼其實藏在細節裡。之後我和會診的骨科VS及R討論當時開刀的考量，他表示cirrhosis風險高不會開。那骨科不開情況下這些abscess如何處理? 查閱文獻並與感染科陳南伃醫師討論其實當時可以找放射科醫師drainage。
透過這次主要指導老師陳威廷醫師熱心指導，和多位放射科醫師、核醫科醫師、感染科、骨科醫師及內科學長姊討論分析，來回交流以及不同意見激盪下更深入去探討，我不論知識深度和臨床視野的廣度都成長許多! 這次收穫相當豐富，我也樂在其中！
/////感謝林品瀚醫師提供以下重點簡報/////
Clerk1 翁伊辰 心得
今天由內科R3林品瀚醫師報告的這位病人是40歲男性，搬重物後背痛兩週，伴隨發燒、排尿困難、手腕腳腕紅腫熱痛、意識不清，在外院診斷L1 compression fracture，同日轉入本院急診。Underlying disease有alcohol liver cirrhosis, Child-Pugh class B. 住院期間他的感染引起 septic shock, AKI, anuria, hyperkalemia, metabolic acidosis, hepatitis, cholestasis, ascites, encephalopathy, pleural effusion, anemia, thrombocytopenia….雖然住院期間做了諸多檢查,使用過多種抗生素，最終還是往生了…
在MM-C的會議之中，病人的病情會被依時序條列出來，雖然感覺讓病患變得很赤裸，但我想會這樣把病人的病情拿出來詳細討論，就是希望知道他是怎麼會變成這樣的，不希望最終僅留下沉重的遺憾和道別~
他原本就有酗酒、肝臟不好，是多發性肌炎和肌肉出血的高風險族群。這次不知道是不是因為搬重物造成壓迫性骨折、不確定這是否造成他脊髓感染，進而造成臀肌炎和出血，最後產生難以控制的敗血症，引起全身強直陣攣，最後是心室顫動造成心跳停止，並難以依靠強心升壓劑和葉克膜。
在這個會議之前我從感染科老師的教學中學到，治療膿瘍除了使用抗生素之外，一定要把膿瘍抽掉才更有效。在這次的會議中我多學到了不能單靠CRP的指數評估患者情況，我想是指在他沒有抽掉膿瘍又嚴重敗血症的情況下要更嚴陣以對。感染後產生敗血性休克，而後的癲癇、心律不整都是突如其來難易預料的。
希望自己可以增加更多臨床經驗，以後也好好照顧這些病人。最後會議中有提到，因為病人血行動力學不穩且膿瘍位置很特殊，而難以開刀引流，期待未來的醫療技術能更進步，能造福更多病人，也希望自己能學到更多變得更強！
2024/11/28 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 蔡侑桓 醫師
這次的MMI報告，是我七月的時候在MICU3遇到的病人。病人一開始在感染科治療肺炎，但後續X光的改善有限，因此做了其他相關的鑑別診斷後來發現是一個皮肌炎的患者。病人本身完全沒有皮膚相關症狀，一入院就以間質性肺病表現。後來閱讀相關文獻後發現皮肌炎的病人以肺部症狀表現並不少見。這提醒我以後遇到類似的病人時要小心風濕免疫科相關的疾病鑑別。
在以前MICU也有遇過DM-ILD的病人，抗體分型是MDA5，預後十分不好，最終都無可奈何地面臨死亡的結局。這次報告的病人，分型是預後不好的RO-52分型，但最終病人有順利出院轉到呼吸照護中心，雖然過程中一直持續被感染的問題所困擾著。但是看到病人能順利出院，十分振奮人心。
在間質性肺病的治療最近有許多的新藥物可以使用，但對於同時有感染的病患選擇卻不多。在製作報告的過程與師長討論，讓我對於皮肌炎的診斷以及治療有更多的了解。十分感謝林恕民主任的指導，讓我對於間質性肺病在CXR和電腦斷層的表現有更深的了解。感謝方耀凡醫師的教學，讓我對於最新的治療方式以及疾病分類有更新的認識。
風濕免疫學是一個不斷更新的學科，目前有許多的疾病在診斷治療中仍舊有許多值得研究發展的議題，希望在未來對於這類型的病患可以有更多的治療方式。
/////感謝蔡侑桓醫師提供以下重點簡報/////
Clerk1 陳梓榕 心得
這次的MM分享中，學長生動且有條理的介紹了一名原先本來以為是pneumonia，最後卻發現是與dermatomyositis相關引起的IPF症狀。
這名病患是60歲男性，underlying PAF以及tongue cancer，這次主訴是喘快1個月。PE檢查有發現雙側肺雜音、雙側下肢關節腫脹(沒有紅熱痛)；CXR發現雙側pleural effusion；Lab則有leukocytosis、CRP升高。這樣的表現起初來看，可能和pneumonia相關，因此會先考慮抗生素治療。但這個案例困難的點就是給了抗生素(@rocephin)治療後，病人卻持續發燒，且pleural effusion並沒有改善！CXR更多了BLL consolidation以及crazy paving pattern。這個時候可能考慮換更高階的抗生素使用、或者應用臨床推理的概念，多思考病患其他的鑑別診斷！
果然學長們非常厲害，把握了這樣的精神，多加思考了crazy paving pattern的鑑別診斷，可能與pulmonary edema、ARDS、pneumonia相關。根據病人的臨床表現，再加上2D echo排除了HF等心臟問題，推斷可能和ARDS最相關。再後續的CXR，更因持續出現chronic poor quality，而考慮和IPF, interstitial, connective tissue等自體免疫疾病相關。為了進一步排除infection造成的pneumonia，更做了BAL，培養出了CMV。最後在自體免疫panel中，Ro52, Jo1 (+)，配合臨床症狀診斷出dermatomyositis！
這樣精采的推理過程中，我看到學長們很積極的在r/o好多種鑑別診斷！起初以肺炎表現，但竟然是自體免疫疾病引起的infection以及fibrosis！自體免疫疾病真的非常具多樣性，甚至Lab本身不足以完全診斷，一定要配合臨床表徵。剛好這學期選修了昌錡老師的臨床推理課程，被各教授大神一路指導之下，更明白遇到一個疾病，如何得到可能的診斷、如何安排有效的檢查。剛好在這樣錯綜複雜的case，運用這種技能才能抽絲剝繭，真正治療病人的問題
謝謝學長的精采報告、老師們的專業討論，我聽得耳朵發亮，精神奕奕！
2024/11/30 (六) 器官交談－腎臟與其他器官組織的互動
清華後醫 Clerk1 沈佳璇 心得
這週六的腎臟科教育訓練課程把幾個重點器官與腎臟的連結做了精彩的討論。
首先是心腎症候群，蔡宗諭醫師把五種分類的機轉以及病生理解釋的很清楚，是非常棒的整理。
第二堂肺腎症候群則包含了兩大部分，ANCA相關以及Anti-GBM disease。顏介立醫師除了在免疫機轉和診斷都做了很好的講解，就連最新的KDIGO guideline中針對類固醇的使用以及Cyclophosphamide/Rituximab的選擇，顏醫師也做了很棒的臨床應用討論。
陳佳晉醫師針對肝腎症候群把2024 ADQI-ICA guideline更新的重點擷取出來一一討論，甚至針對對不熟悉舊版指引的我們也會特別解釋，非常的清楚直白，著實讓我印象深刻。
下午介紹敗血症的多重器官衰竭的課程我聽的格外認真，可能也是因為我這週遇到的病人就正在經歷這樣的狀況，作為最菜的實習醫生都能遇到了，就可見這是有多麽實用的課程。唯一可惜的還是因為時間有限，這次的課程只能帶到幾個相對大的觀念，對於更細節的處置就如李承家醫師所說的，需要更多的時間講解才有可能更好的應對實際臨床處理。
壓軸的多重器官衰竭，我非常喜歡黃繼賢醫師的投影片，非常的淺顯易懂。我前兩天原本還在辛苦的研究各種評分系統和SEPSIS-3，沒想到老師用短短一小時就把多器官功能障礙症候群所連結到得各器官表現和lab data，以及各評分系統的利弊講解得清清楚楚。
果然有人會說聽君一席話，勝讀十年書，今天的每一堂課都像是濃縮果汁一樣，不只收穫滿滿還非常高效率！
內科活動回顧
2024/11/25 (一) Social Hours
Clerk1 蕭邦宸 心得
獅子山共和國，可曾想過在一片臺灣兩倍大的土地上、生活著不及台灣三分之一的人口，地廣人稀卻資源匱乏。而在距離首都車程長達7小時的地方，有一個小小的村莊，靠著一位醫師和幾位訓練不久的護理師支持整個村莊的醫療量能，全年無休長達數十年。獅子山共和國中的偏鄉，是陳雍欣醫師從未想像過的遠方。
風塵僕僕、塵土漫漫，放眼望去盡是草原，黃土彷彿把此處與世界隔絕，商家零落、道路失修，更遑論醫療場所；光是映入眼簾的數張照片，就足以令人震撼。聽完演講後，我深深地體會弱勢國家的種種困境，健康議題的背後涵蓋層層疊疊的疑問，為什麼人民會不健康？經濟、文化、宗教、生活習慣、資源可及性……需考慮的層面又深又廣，找到解方亦非一蹴可幾。
以醫療端的問題為例，三個層層相扣的環節使得當地的人民得不到好的醫療－首先，是居民端。當地居民缺乏病識感，同時因教育程度不高而對醫院有諸多誤解而心生恐懼，因此生病並不會及早求醫；此外，貧窮亦使他們將較好的醫療拒之門外，轉而優先尋求傳統民俗療法；再者，是救護體系端。當地並無一套標準的急診程序，甚至昏倒的病人是要用「夾心餅」的方式以摩托車顛簸的歷經長時間抵達較大醫院；最後，是醫院端，長期醫師人力短缺、醫療器材及醫學教育之缺乏都可能使得病患到了醫院沒有辦法受到好的治療。
陳醫師曾分享在當地治療時，甚至連監測vital sign的基礎器材都沒有，因為血壓計可能會沒電，醫護人員的溝通模式也漏洞連連、病人的資料佚失各地……
而令我最有感觸的是關於「蛀牙」的小故事，看似簡單的蛀牙處置，都可能因延誤治療造成深層頸部感染的併發症，在當地造成青壯年人口40%的死亡率；身為台灣醫學生、土生土長的台灣囝仔……真的好難想像。而為了解決這樣普遍的問題，陳醫師竭盡心力的聯繫了許多跨國組織，自己製作拔牙「共筆」、培養當地的醫師有辦法去處理，就是希望自己不要只是揮揮衣袖的成為一名過客。
「在離開後，能留下些什麼？」陳醫師的信念令人動容，也使我敬佩，我認知到人道救援工作不應僅致力於當下的援助，更需要讓被幫助者擁有自助的力量。非常感謝陳醫師的演講，在吃著披薩喝著飲料的social hour，又一次感受到自己是多麼幸福和幸運，期盼有朝一日，有更多一樣年輕有為的醫師願意出國對世界上需要幫助的病患伸出援手，在這些未知的領地裡，有更多人願意試著種下希望的幼苗，等待花季緩緩到來。
2024/11/28 (四) 內科部住院醫師座談會
上週四舉行了內科部住院醫師的座談會，以下為當日活動的簡單相片紀錄。感謝各位內科部住院醫師夥伴們在繁忙工作中仍抽空參與💖除了享用美味餐盒之餘，大家也暢所欲言，不吝於和彼此分享自己在臨床上的所見所聞、所經歷的酸甜苦辣，以及反饋自身在醫療現場所面臨的問題與困境。期許能藉此讓內科部不斷進步，越來越好！
內科好事
站在巨人的肩膀上
我們可以看得更高更遠
然而從零開始、重新出發↗️
雖然充滿挑戰、卻也充滿趣味
感謝這些敢於做夢的醫界先進們
是你們的勇敢不斷拓寬醫療的邊界♾️
本期的內科好事
是由湛茗任醫師所撰寫
為我們帶來台灣急性腎病聯盟成立的故事
聊聊初心
聊聊辛酸
也聊聊對於未來共同的期盼✨
從客場逆轉勝：台灣急性腎病聯盟的故事
急性腎病學會秘書長 湛茗任 醫師
今年11月23日下午三點，「台灣急性腎病聯盟」(Taiwan Society of Acute Kidney Disease)在臺大醫院正式成立。會場上，立法委員王正旭教授親臨致詞，醫事司劉越萍司長與國策顧問程文俊教授則透過影片致意，來自全台的臨床專家與學界先進共襄盛舉。作為籌備委員之一，我看到這一幕，內心滿懷感動與欣慰。這不僅是台灣急性腎病領域的一大步，更是所有參與者多年努力的結晶。
誠如王正旭教授所言：「我是一位腫瘤科醫師，我們常常在治療病患的過程中遇到多器官併發症，因此深刻體會跨科合作的重要性。」程文俊國策顧問則指出：「急性腎病是臨床上的常見疾病，且與身體其他器官息息相關，因此需要整合照顧。」這些話精確點出了聯盟成立的核心理念。
醫事司劉越萍司長透過影片致詞勉勵學會，深刻提到：「一個人走得快，一群人走得遠」
國策顧問程文俊教授影片致詞替學會創立祝賀，並強調腎臟與各器官息息相關
王正旭立法委員親臨現場表示支持，並提到身為腫瘤科醫師，深刻體會跨科合作的重要性
台灣腎臟醫學會理事林志慶教授也談到：「140年前的明天，孫文在檀香山創立了興中會，本著上醫醫國的精神。今天，我們創立了學會，希望能讓台灣急性腎病的未來更好。」事實上，籌備聯盟的想法並非始於去年，對我而言，是早在數年前參與 AKICRRT 國際會議時便已萌芽。
腎臟醫學會理事林志慶以興中會為喻，鼓勵學會成立
急性腎病（Acute Kidney Disease）的診治，一直是醫療體系中最需要多專科協作的挑戰之一。急性腎病的發生並不限於腎臟科病房，而是常見於各科別的重症單位。例如，感染敗血症引起的急性腎病、心腎症候群、肝腎症候群、腫瘤相關腎病，甚至是合併急性呼吸窘迫症候群的病患，每一種情境都考驗著醫療團隊的協調能力。
台灣胸腔暨重症加護醫學會理事古世基教授感慨地說：「因為 COVID-19，我們這些重症醫師和腎臟科的距離更近。」陽光耀理事則補充：「我們合作更加密切，所以我們創立這個學會並非偶然，而是多年合作下的成果。」
台灣胸腔暨重症加護醫學會理事古世基教授提到因為COVID讓重症和腎臟科醫師團結
台灣胸腔暨重症加護醫學會理事陽光耀教授強調跨科合作之重要
作為腎臟科醫師，我們經常在「客場作戰」，如何整合各專家的意見，是一個極大的挑戰。舉例來說，當面對一位合併急性肝衰竭、胃腸道出血與急性腎損傷的病人時，治療的優先順序究竟是先保護呼吸道、矯正酸血症、進行胃鏡止血，還是立刻進行血液淨化？如果缺乏有效的溝通與協調，這樣的「多頭馬車」情況可能延誤治療，甚至錯過關鍵時機。
升任主治醫師後，我從2018年起便開始參與「台灣急性腎損傷及腎病臨床試驗合作聯盟」的工作，這是我第一次接觸到跨院、跨科合作。從撰寫計畫、參與期中與期末報告，到協助急救加護學會進行臨床訓練與重症聯甄課程，我逐漸體會到跨專科協作的重要性。在 UCSF 進修期間，我更親眼見到指導教授 Kathleen Liu 與重症加護病房之間緊密的合作模式，這讓我深刻認識到，唯有團隊協作，才能真正改善急性腎病患者的照護。
中華民國重症醫學會理事長高國晉教授指出：「我們從急重症的角度出發，就是希望能更好照顧每個病人。AKI 在加護病房這麼常見，需要每位重症醫師和腎臟科醫師一起合作。」台灣急救加護學會理事長張維典教授也強調：「從病人一開始到急診時，就要開始思考如何保護腎臟。」
中華民國重症醫學會理事長高國晉教授強調急性腎病在急重症病人當中不容忽視
台灣急救加護學會理事長張維典教授提出早期診斷急性腎病以求改善預後
今年二月，張智翔醫師告訴我方基存教授有意籌組學會，從那時開始，讓我有幸與眾多專家攜手，將這個構想化為現實。雖然人還在美國，我仍參與學會 Logo 的設計：以台灣作為圖案基底，象徵我們以本土數據為根基；閃電代表急性腎病的「急性」特質與我們快速反應的能力；綠色則向腎臟科頂級期刊 Kidney International 致敬，希望有最頂級的學術產出，同時展現我們追求 green nephrology 永續發展的願景。這個 Logo 不僅是一個標誌，更凝聚了我們對未來的期許。
學會構想的發起人方基存教授。我有幸受命擔任秘書長，與他一同推動這項重要的使命
來自台灣各地的會員齊聚一堂，熱情參與，共同為急性腎病醫療的未來努力！
為了讓聯盟更具實效，我們集結了台灣腎臟科醫學會的專家，並邀請來自台灣胸腔暨重症加護醫學會、中華民國重症醫學會、台灣急救加護醫學會與中華民國急重症護理學會的代表加入。同時，聯盟的觸角也延伸至基層，我們邀請台灣基層透析學會理事長楊孟儒教授參與。他提到：「就算在基層，也都會收到不少因為急性腎病落入透析的病患，要如何好好照顧這些病人是個重要的課題。」
我們的目標不是取代現有的腎臟科學會，而是搭建一座多專科協作的橋樑，讓急性腎病患者獲得更全面的照護，也讓長期「客場作戰」的腎臟科醫師，能享受到「主場優勢」。
籌備主任委員張智翔醫師加碼給現場會員抽獎
在這一路上，有許多人值得感謝，尤其是陳永昌教授與張智翔教授的鼓舞與指導。妻子蘇羿囷作為血液科醫師，專精於造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT，她堅持要正名為 HSCT 而非舊名骨髓移植 BMT），親歷過 HSCT 相關的急性腎損傷，因此對跨科合作的重要性感同身受，並在大會手冊校對與行程規劃中提供了莫大的幫助。此外，研究助理吳莉絹在行政協調與聯絡工作中的貢獻，陳佳晉醫師的章程起草，高國晉教授的支持，以及李承家醫師、范佩君醫師、塗昆樺醫師與塗貽然醫師的協助，都為學會的成立提供了不可或缺的力量。
開票時氣氛緊張又充滿期待！特別感謝研究助理吳莉絹的協調與聯絡
一場充滿能量的交流從美味的餐點開始
我們希望透過聯盟的力量，為急性腎病患者提供更好的照護，也為重症腎臟學的重要研究領域奠定基礎。正如方基存教授與劉越萍司長所言：「一個人走得快，一群人走得遠。」學會的成立，是無數次溝通與討論的成果，更是一群志同道合的專家攜手努力的結晶。我們將持續推動跨專科合作，為台灣的急性腎病醫療創造更多可能，並在國際舞台上展現我們的實力。
成立大會圓滿落幕，感謝所有參與者的支持與努力。希望透過學會，為台灣的腎臟病患者貢獻一份心力。
以上是第九十七期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
發表留言