醫教週報第九十二期

2024年9月29日出刊

昨天熱鬧滾滾的住院醫師招生博覽會
大家參加了嗎？
有沒有幸運獲得摸彩大獎呢？
此外昨天也恰恰好是教師節🧑‍🏫
大小編在此祝福各位教師節快樂！

新的一個月份即將到來
颱風也要來了🥹🌀…
接下來兩週依然扎實豐富
有全新年度心臟內科教育課程將起跑
各位讀者千萬把握機會不要錯過歐～

本期學術活動

時間/地點	主題/主講/主持	會議網址與備註
10/1 (二) 12:00-13:00 醫學大樓 5AB內科會議室	【2024心臟內科教育課程】 Blood pressure control, from latest guidelines to clinical practice 心臟內科吳家棟醫師／謝宜璋主任	實體無視訊
10/3 (四) 07:30-08:30 醫學大樓第二會議廳	Grand Rounds： PD1/PDL1 inhibitors for the treatment of lung cancer 胸腔內科枋岳甫醫師／田亞中部長	https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m17713a209922c5ee8857976e44ca56b5
10/3 (四) 12:00-13:00 醫學大樓 5AB內科會議室	EKG reading 心臟內科何明昀醫師	https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m25d2f26bf9c7e3c404bf40cf9348c4b4
10/4 (五) 07:30-08:30 復健大樓第一會議廳	【全院性演講】臨床病理討論會CPC：30歲女性懷孕19週間歇腹痛	會議連結詳見Team+
10/4 (五) 12:30-13:30 醫學大樓 5AB內科會議室	【Let’s talk免疫低下系列專題】 Infectious complication post transplant: epidemiology and risk factors 腎臟科吳欣旭醫師／感染科黃柏諺醫師	實體無視訊
10/5 (六) 08:30-16:30 研究大樓 1F會議廳	第一屆微生物組和以微生物組為基礎的治療學研討會 1st Symposium on Microbiome and Microbiome-Based Therapeutics (SMMT)	實體無視訊 (活動報名連結) https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScj9US-wLCslypOudQztOMTmD9fQH_t0_n4Vwrpa1cgEMiV_g/viewform?usp=send_form
10/5 (六) 09:00-14:30 綜合大樓 B1階梯教室	【2024腎臟科教育訓練課程】搞懂腎臟病，就能治百病 III：腎臟學和毒物學的對話腎臟科系教師群	實體無視訊 (活動報名連結) https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdBCneZTpIa6cD02pOwYpdW4kBFsuPZBwc-pXgoDr4C6oTuig/viewform
10/7 (一) 11:00-12:30 醫學大樓 5AB內科會議室	【內科住院醫師基礎風濕病帶狀訓練課程】常用Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)簡介：以類風濕性關節炎的診斷與治療為例風濕免疫過敏科張哲慈醫師	實體無視訊
10/8 (二) 07:30-08:30 醫學大樓第二會議廳	Morbidity and Mortality Conference R3 黃仕鴻 F1 蕭妤安／田亞中部長	https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m4e2704369ab82814981aaa351b4ca811
10/11 (五) 07:30-08:30 復健大樓第一會議廳 (有師培時數／全人時數)	【全院性演講】高齡醫學及急(重)症全人醫療跨領域討論會CGHJC	會議連結詳見Team+

2024/10/1 (二) 2024心臟內科教育課程

2024/10/3 (四) Grand rounds

2024/10/5 (六) 微生物組和以微生物組為基礎的研討會

2024/10/5 (六) 2024腎臟科教育訓練課程

2024/10/8 (二) Morbidity and Mortality Conference

(海報待補上…….)

學術活動回顧

2024/9/19 (四) EBM/Medical Pearls

過敏免疫風濕科蔡昀臻醫師

類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一種慢性自體免疫疾病，主要影響關節，導致疼痛、腫脹和功能障礙。許多患者在門診時會提到：「醫師，我的關節只要一痛，就知道天氣要變差了。」這種「天氣濕冷會讓關節痛」的說法，一直以來都是民間傳說。然而，其實早在公元前 400 年，希波克拉底就已經描述過天氣對關節疼痛的影響，慢性風濕病患者的關節疼痛可能與天氣有關，甚至有人說風濕病可以用來預測天氣。

2011年，挪威 Diakonhjemmet 醫院的團隊進行了一項系統性回顧，探討天氣因素是否會影響類風濕性關節炎（RA）患者的疼痛。他們從1985年到2009年9月間發表的文獻中，納入了9項相關研究。2024年，雪梨大學的研究團隊也進行了一項系統性回顧，納入了從資料庫建立到2023年9月10日間的11項研究（共15,315名參與者），涵蓋了多種疾病，包括纖維肌痛症、下背痛、類風濕性關節炎和退化性關節炎，探討了天氣變量與肌肉骨骼健康事件的短暫風險。這兩篇系統性回顧的結論顯示，大多數患者的疼痛感受與天氣變量並無顯著相關。最主要的原因是由於研究人數不足、研究時間過短以及研究設計的變異性過大，無法得出具體結論。

儘管如此，部分研究仍指出，寒冷、低氣壓和高濕度的天氣可能會加重患者的症狀，且每六名關節炎患者中就有一名會因某種天氣變化（如氣溫、濕度、風速、氣壓、降雨量等）而出現疼痛。

由於天氣改變所造成關節症狀惡化有時效性，為了在更明確的時間點紀錄症狀，而非回診時才紀錄，英國進行了一項名為「Cloudy with a Chance of Pain」的大規模研究，招募了13,207名來自英國的參與者，讓他們每天透過App記錄疼痛、情緒和活動情況，並與當地天氣數據進行比較。研究持續了15個月（從2016年1月到2017年4月），結果發現：（1）相對濕度增加10%，疼痛發作的風險增加約13.9%，顯示高濕度與疼痛加劇有顯著相關；（2）風速每增加1 m/s，疼痛發作的風險增加2%；（3）氣壓每增加10 mbar，疼痛發作的風險降低3.8%；（4）氣溫與疼痛無顯著相關。

雖然目前的研究結果尚無法統一，但部分研究顯示，天氣變化可能會影響類風濕性關節炎患者的症狀，尤其是在氣溫下降、低氣壓和高濕度的情況下，疼痛會加劇。因此，臨床上若遇到患者提到自己像是「關節氣象站」，可以建議他們根據天氣變化調整藥物並提前預防，做好保暖和除濕，並進行適度運動，這樣可以更好地控制病情，減少天氣帶來的不適。我們也期待未來有更多關於「天氣對關節症狀影響」的研究，為臨床提供更具說服力的證據。

/////感謝蔡昀臻醫師提供以下重點簡報/////

2024/9/21 (六) 2024腎臟科教育訓練課程

參與心得–PGY2內科組蔡宛庭

這週六參加腎臟科系主辦的教育訓練課程，看著主題腎臟疾病與近年的大勢免疫、微環境，便想必會十分充實精彩。

早上先由楊皇煜教授拉開序幕，才了解到能將複雜又龐大的知識言簡意賅的敘述是多麽引人入勝，從快被我遺忘的基礎免疫學講起，以一張T cell activation的圖聚焦在不同的細節，co-stimulation factor、inhibitory signals···，帶出AKI/CKD、lupus nephritis、TMA與免疫的相關性及根據target所不同有正發展中的治療方式，最後也提到一些新的觀念「The four signal model of T cell activation」，其中signal 4為nutrient transport，這讓我想起近十年蓬勃發展中的microbiome，是不是也有些異曲同工之妙。

這不僅僅是為接下來一整天的講座鋪墊，也讓我對未來想成為什麼樣態的醫師有些啟發。（在剛起步的醫師生涯階段，平日光是臨床業務與學習便有些分身乏術，總會遺忘曾經遙想自己能做出什麼不同的人生）

接著，分別由四位醫師講述四大專論主題。曾醫師含金量高的演講最新lupus nephritis治療，吳醫師帶來腎臟移植的古往今來，透析族群的平均餘命不到全民的二分之一，而腎移植得以有翻轉的機會，然而又因多種抗排斥用藥的使用，移植後的infection、cardiovascular disease、malignancy比例也增加，我們都期待著器官移植的“Holy Grail”（不需使用抗排斥藥），假使一件成功的移植花了我們三十年，或許下個三十年便會迎來所謂聖杯，而我們都走在這洪流中。

中午休息過後，馬上由湛醫師將我的思緒拉回現實，洋洋灑灑的CART therapy、immune checkpoint inhibitors···，永遠別忘記可能帶來的副作用。最後將整場演講推向高潮的是由塗醫師帶來一連六個不同的MAHA cases，交會了如何在一團迷霧中辨認方向，抓住可能的關鍵：anemia、elevated LDH、elevated bilirubin(indirect)、lowered haptoglobin、schistocytes in blood smear。

我們何其幸運能生長在這個時代，期望能在創造歷史與經驗的老師們及快速進展的新知中，交織出自己的未來。

2024/9/24 (二) Morbidity and Mortality Conference

R3 李思翰醫師

這次MMC討論的病例是一位六十三歲男性，主要有高血壓、糖尿病與心臟衰竭合併左束支傳導阻滯（complete left bundle branch block）的病史，且因有誘發性心室顫動（Ventricular Fibrillation），在2016年植入了心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillators :CRTD）。此次入院的主因是心室心律不整風暴(Ventricular tachycardia storm)。在加護病房觀察的時候，即便使用了許多抗心律不整的藥物，患者仍不間斷地出現心室頻脈，為了進一步控制心室頻脈，患者接受了導管電氣燒灼術，可惜的是，心室頻脈還是難以完全阻斷。

在電燒術後回加護病房觀察的過程中，每次調低鎮靜藥物準備拔管的時候，心室頻脈總是頻繁的發作，在做過許多嘗試與調整之後，仍無法降低心室頻脈的發生，為避免拔管失敗，我們還是請疼痛科執行星狀神經節阻斷術（Stellate ganglion block）來抑制心律不整的發作，後續再加強藥物的調整，最終病人順利拔管並轉入普通病房。

回顧當時的情況，面對不斷發作的Ventricular tachycardia storm，一度還與家屬討論到換心的可能性。在治療過程中，我們幾乎嘗試了一輪指引中所有的應對及治療方式，甚至還用上了鮮少運用在心室性心律不整上的星狀神經節阻斷術，整個過程充滿了挑戰，也從中學到了許多。

正如吳家棟醫師在最後MMC的總結中提到的，這是一個相對專科且複雜的案例。回顧本院的經驗，星狀神經節阻斷術在Ventricular tachycardia storm的治療與應用較少，也因此希望藉由此機會與大家分享這一案例的經驗與處置方式。最後，十分感謝吳家棟醫師在整個過程中的教學與指導，與疼痛科團隊、馬艾美醫師及陳芳婷醫師的幫忙與協助。

/////感謝李思翰醫師提供以下重點簡報/////

內科活動回顧

2024/09/23 (一) 內科客廳小聚

PGY2內科組林華瑄主講

Clerk2 林培育心得

「要怎麼成為獨當一面的PGY?」這一直是我當clerk最苦惱的問題。忐忑的心情，連小麻、FC還是各科指南，厚厚的疊起來也壓不住。裡面的知識彷彿離臨床還有些距離。

幸運的是，這次分享的華瑄學姊與我們非常有共鳴! 從clerk到PGY，她也曾經對上線的邏輯與直覺感到佩服、對即將接下的繁重臨床不知所措，好像也對自己少了一點信心。然而在2-3年短時間的磨練中，她也成為了那「很有一套自己方法」的學長姐。

她同理又有自信地與我們分享，拿掉了複雜的醫學名詞與流程，也沒有需要複習的主題。用我們也容易理解的語言，從收治病人的底層思考、處治病人的眉角，到送病人出院與DNR，逐項與我們分析。利用合理且有限的可能性，她帶我們走過實際上會遇到的情境。

真實且易於想像，我認為開了一條我對於臨床工作的明路。尤其當她講到慢性藥與入院帶藥，真的擊中我的痛點，從來不知道慢性藥可以從3個月內門診紀錄追蹤，因為慢箋3個月! 而入院帶藥不能照單全開，肝腎異常、禁食，要注意糖尿病藥；嚴重流血，凝血藥得暫停! 這樣的分享讓我反思，除了最常被教導的知識性主題，把顧病人從「為甚麼會接到」到「要怎麼送出院」好好想一遍，從流程上思考我們會遇到的實際情況，並與學長姐討論，會不會也有意想不到的收穫呢?。

2024/09/28 (六) 住院醫師招生博覽會

本期的內科活動回顧
也要和大家介紹一群無名英雄👨‍⚕️👩‍⚕️
昨日住院醫師招生博覽會的精彩
離不開他們在背後的默默付出
希望學長姊們的介紹與表演
能讓各位充分感受林長內科大家庭的氛圍🥰
也歡迎有志之士速速報名🖱️住院醫師招聘呦~

Clerk2 游子恩心得

在師長循循善誘的教導以及以身作則示範一年後，也逐步對於適合或者想要的科別有嚮往以及期待，對於攸關行醫生涯的住院醫師選拔。在林口長庚教學部的安排，能在熱情用心的老師以及學長姐的說明下，更加瞭解住院醫師甄選型態以及各科住院醫師的人格特質以及相關條件。

而在今年我注意的不只是各個科別的招募，收穫最多是各個科別中在住院醫師訓練中所會碰到的問題，從第一年住院醫師到最後一年的總醫師的工作內容、訓練要求皆有所不同。這些是實習過程中以及第一年進醫院的我難以全盤了解的，而透過這樣的活動，我能對往後數年住院醫師的生涯有更清楚的了解！我想，這便是我來住院醫師博覽會想更深入了解的部分之一。

在內科的攤位時，部長就在旁邊為我耐心介紹以及提點，其中我也跟師長聊聊以後的規劃與發展，並且能夠更深了解主治醫師工作以及現今醫學的趨勢以及科部展望．而讓我印象深刻的是內科部最後部長以及學長們的唱歌助興。身為宴會的愛好者，我對於唱歌、小酌是非常喜歡的，瞬間將我從認真思考規劃的心抽回，轉而欣賞以及期待自己也能藉由熱情且幽默的方式，表達對科部的熱愛！最後在副院長、部長、副部長以及各科部主管的合照以及抽獎下結束本次的學習與觀摩。

「豈曰無衣？與子同袍。豈曰無衣？與子同裳。」經過住院醫師博覽會，對我科別的了解以及對未來的規劃有更明確的藍圖。期待之後的住院醫師生涯能訓練充足，也祝福我自己以及偕行的好友能一同追尋到珍愛的夢想！