這是第八十六期醫教週報～
七月的這個星期颱風來襲
不知道大家在風災期間是否一切安好
這次不只造成嚴重的淹水
也形成了財物與交通損害
更重要的事造成了人員的傷亡
在颱風期間的出勤往往需要多加小心
也為辛苦出來上班的醫護同仁祈福平安！
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 7/29(一) 07:30-08:30 綜合大樓B1 階梯教室 | 全院性演講： 臨床醫學技術學成海歸演講 直腸外科 蔡宗芸 醫師 許祐仁 醫師 | 實體無視訊 |
| 8/2(三) 07:30-08:30 第二會議廳 | 全院性演講： 臨床病理討論會CPC | 實體無視訊 |
學術活動回顧
2024/7/15 (一) Morbidity and Mortality Conference
R3 許宇維 醫師
本次的morbidity and mortality我分享了一位84歲女性的案例。一開始因為肺炎與反覆肋膜積液於三個月內住院兩次，第三次因呼吸衰竭入住加護病房，除了有高度疑似hypersensitivity pneumonitis的診斷，住院過程中歷經多次感染，包括Cryptococcus pneumonia、Mycobacterium abscessus bacteremia等伺機性感染，最後仍因敗血性休克而死亡。
主要有幾個討論的主題：
1. Hypersensitivity pneumonitis：HP的診斷最重要是一開始的病史詢問，第二步需鑑別診斷排除許多疾病。第三步是多團隊討論會議，最後是適當治療以及移除暴露。在這位病人身上，我們學習到了病史詢問以及多團隊討論的重要性，如何更明確的診斷出HP；有討論空間的是鑑別診斷的流程，由於受限病人狀況及設備，一些有助於臨床診斷的檢查，例如支氣管鏡下切片等無法執行；治療部分則因病人有多次感染，也未能即時用上類固醇。
2. 多次的感染與伺機性感染：這位病人同時有多次的感染、肺炎、Empyema，甚至septic shock episode，導致病人死亡。面對感染我們要做的原則仍是：發現感染、找到感染源、移除感染源、正確用藥。因此我們詳細回顧了NTM感染，如何辨別準確菌株、用藥，以及應該適當換管路避免感染源留滯。此外值得探討的，還有為何這位病人有多次在免疫力正常的人不常見的感染，例如cryptococcis、NTM bacteremia。因此內容也提到了anti-cytokine autoantibody的概念，例如anti-interferon gamma、anti-gmcsf等，也是目前正在發展且值得討論的領域。
3. Pleural effusion：最後是橫貫這位病人從初次就診到死亡都一直存在的問題——pleural effusion。我們詳細討論了pleural effusion 的可能原因，以及是否與後來的NTM感染有關。雖然最後這位病人反覆effusion甚至演變成empyema 的原因不是非常明確，但也告訴我們pleural effusion是個臨床上常見、卻可以變得很嚴重的問題，需要詳細survey。
這次的MMC其實我準備了非常長的時間，從今年一月就陸陸續續整理了很多的資料，也與洪禎佑醫師在半年內有多次的深夜討論。雖然中間因為場地的緣故，從四月一路延後到七月，但也在最後能以更完整的內容呈現。非常謝謝洪醫師花費很多心力帶領我研究這個看似單純，但其實可能隱藏很多細節的案例。同時我學到更重要的，是要永遠在不疑處有疑，注重臨床上的各種細節，才能夠不斷進步，下次碰到同樣問題時更有方向。
也非常謝謝吳丁樹醫師給我關於NTM、Cryptococcus infection的提點，讓我對伺機性感染的概念有更深一步的認識，也接觸到了anti-cytokine autoantibodies的新領域，並有機會在MMC的場合分享給大家。 最後要特別感謝很多不同領域的老師們，包括黃柏諺醫師、謝孟亨醫師、張志豪醫師、阮昱翔醫師，以及我的同事蕭妤安醫師，在我準備的過程中給我的諸多幫助與指教。
感謝許醫師提供以下重點簡報：
R3 耿祥庭 醫師 心得
宇維學長在這次的MM-C提出了一個充滿伺機性感染的重症病人，在鑑別診斷以及照顧上的細節都分析講解得非常精彩，令我收穫良多。
一開始病人用低白蛋白血症（hypoalbuminemia）及雙側肋膜積水（bilateral pleural effusion）表現反覆入院，經症狀治療後仍進展至呼吸衰竭。因為病人有些鳥類及農場的exposure history, 加上CT 看到一些mosaic attenuation, 以及BAL lymphocytosis, 懷疑有hypersensitivity pneumonitis 的可能性。但又在BAL的培養當中發現了Cryptococcus neoformans, 之後在加護病房中的感染狀況越來越嚴重，出現Empyema 以及各種抗藥細菌感染，最終在嚴重敗血性休克下離開，才發現血液中培養出NTM。有趣的是回溯病人在中央靜脈導管的使用都不超過14天。
在照顧重症病人常常遇到兵敗如山倒的感染症，但像這位病人沒有什麼特別的immunocompromised underlying condition, 卻培養出許多伺機性感染，背後的機轉值得深入探討。Adult-onset immunodeficiency 是今天MM-C會議的討論重點之一。這個精彩的案例替我未來病人照護上提供了許多值得思考的問題：
- 低白蛋白血症在排除心肝腎等常見系統性疾病後，是否需要更積極的尋找malnutrition以外的原因？白蛋白的使用也是非常值得探討的問題，很期待之後EBM競賽的補充
- Hypersensitivity pneumonitis 與 immunocompromised related opportunistic infection 看似是在免疫學上光譜的兩端，是否在同一個病人身上有同時發生的機會，以及懷疑同時發生時是否需使用類固醇等免疫抑制劑？
- 已經規則在接近14天左右就換置新的中央靜脈導管，仍然在血液中培養出疑似與管路相關的NTM bacteremia，可能表示除了管路置放時間長短之外，也同時要注意放置時的無菌操作以及照護。
- 最後Adult-onset immunodeficiency 是我目前臨床上比較少接觸或應用的領域，未來在什麼樣的病人族群上需要採檢來提早預測伺機性感染，或是診斷後有什麼相對應的治療，是我需要繼續學習以及更新知識的領域。
以上，再次感謝宇維學長，以及在場替大家comment的老師：吳丁樹醫師、洪禎佑醫師，提出非常具有挑戰性的病例，讓我在鑑別診斷，病人照護以及感染和免疫不全上有更多新的知識與想法。謝謝。
內科好事
本期的內科好事
由R2洪嘉璦跟我們分享他趁著三月特休去紐西蘭南島自駕的經驗
紐西蘭一向是旅行者自主的勝地之一
小編也希望有一日能夠去看看！
紐西蘭南島自駕遊！
R2 洪嘉璦 醫師
大家好，我是R2洪嘉璦。藉著三月大特休規劃到紐西蘭南島自駕遊。三月的南半球是初秋時節，天氣涼爽又氣候穩定，雖然還不到楓葉時節，但此時的氣候宜人也是適合出遊的舒服溫度。直飛紐西蘭的航空除了紐西蘭航空外還有華航，我們這次搭乘華航，但後來發現紐西蘭航空班次雖少但價格更優惠，或許下次可以試試，也推薦給大家。紐西蘭南北島各有所美，北島以火山地形為主，南島更多元有平原、高山、冰河、峽灣。我們從基督城開始自駕，一路到皇后鎮，最後沿著東海岸再回到基督城。
沿路上一個又一個的湖泊，每個湖的顏色都不一樣，有的靛藍、有的像牛奶湖，又會隨著天氣與光影變化有所改變，是視覺的享受。
我心目中最喜歡當然還是南島最高峰 Mt.Cook 沿路風景，從Pukaki Lake 開始，澄清的湖倒映者遠方雪山，好美。一路向著大山前進，想起了大學六年在花蓮讀書，每天下課後也是朝著大山回到租屋處的回憶。 Mt.Cook風景區也規劃了很多條步道，風景好又易達，我們選擇其中最知名的三條步道: Hooker Valley, Kea point, Tarsman glacier，可以遠遠看到冰河地形，甚至湖面上還有流冰。但在山腳下只住了一晚，痛恨當時自己太晚規劃訂住宿。晚上依舊是滿天星空。其實我覺得就算不走步道，光在這個地方悠閒住上2-3個晚上，都是非常舒服放鬆身心的。
特休真的是R2工作的動力來源啊！
以上是第八十六期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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