七月轉八月象徵著一個工作年度即將結束
許多的職位也要開始交接
希望即將上任的各職級
都能夠順順利利的交棒
最近天氣很熱太陽很大
大家出門在外也別忘記補充水分與防曬！
另外，本週也是雙週刊！
各位讀者兩個星期後見～
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 7/15(一) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 許宇維 F1 徐振筌/ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m95205cde9164573988fbc4f59ec54c41 |
| 7/16(二) 07:30-08:30 更正為第二會議廳 | 全院性演講： 醫學人文專題演講： 瘋社區-當健康傳播遇見醫學人文 國立中正大學傳播系 盧鴻毅 教授/ 醫學人文中心 鄭昌錡 主任 | 實體無視訊 （有師培時數） |
| 7/16(二) 09:00-11:00 臨技中心階梯教室 | 人文與溝通工作坊：其實您不懂我的心：再思溝通的意義與方法 國立中正大學傳播系 盧鴻毅 教授/ 醫學人文中心 鄭昌錡 主任 | 實體無視訊 （有師培時數） |
| 7/17(三) 20:00-21:00 線上 | 2023線上心電圖及心臟內科基礎教育課程： Common ECG artifacts 心臟內科 吳家棟 醫師 | 連結詳見心電圖群組 |
| 7/19(五) 07:30-08:30 第一會議廳 | 全院性演講： 臨床醫學人文討論會CMHC： 跨文化 實習醫學生等人/ 醫學人文中心 鄭昌錡 主任 | 實體無視訊 |
| 7/23(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 周大衛 F1 林子琪/ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mf4f5eb669c78782d7e0a28eb7d316831 |
| 7/23(二) 12:00-13:30 5AB內科會議室 | CXR reading R2 李佳玲 R2 洪嘉璦/ 黃建達 副主席 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m289b5f35f6fb4728c2c099078715a838 |
| 7/25(四) 07:30-08:30 第二會議廳 | Medical Pearls/EBM 胸腔內科 王才郁 醫師/ 余光輝 主任 林鴻銓 主任 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m7b9b4ffc709814f37756f948a7af90ae |
| 7/26(五) 07:30-08:30 第二會議廳 | 全院性演講： State-of-the-Art Lectures 兒科部 朱世明 部主任 | 實體無視訊 |
2024/7/15 (一) Morbidity and Mortality Conference
2024/7/16 (二) 醫學人文專題演講
2024/7/16 (二) 人文與溝通工作坊
2024/7/19 (五) 臨床醫學人文討論會CMHC
2024/7/25 (四) Medical Pearls/EBM
學術活動回顧
2024/7/9 (二) Grand Rounds
心臟內科 吳健嘉 醫師
感謝吳醫師提供以下重點簡報：
2024/7/11 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 陳英正 醫師
這次的morbidity and mortality我分享了一個50歲男性supraglottic squamous cell carcinoma，復發後接受clinical trial，卻產生嚴重immune relate adverse event(irAE)，急性肝炎合併肝衰竭，在加護病房三個多禮拜後敗血性休克死亡的案例。
癌症治療越來越進步，新的治療方式不斷推陳出新，各式各樣的副作用卻也隨之而來，這次提到的immune therapy和bispecific antibody藥物，便有可能是造成immune relate adverse event(irAE)的元兇。診斷irAE hepatitis需要排除其他造成急性肝炎的原因，例如藥物、酒精、病毒、代謝障礙、自體免疫疾病以及血管疾病等，若是診斷尚不清楚可以考慮肝臟切片。治療方面，除了一線治療methylprednisolone 1~2mg/kg/day以外，若肝炎或是肝衰竭持續惡化，還有MMF、tocilizumab、anti-thymocyte globulin…等藥物可以考慮，必要時進行血漿置換和腎臟透析，將體內的代謝廢物和造成免疫反應的分子清除。 此外，臨床常常將clinical trial視為病人的救命仙丹，但此次病人便是按照clinical trail的規範繼續用藥，才產生了嚴重副作用而死亡。提醒了clinical trail針對用藥安全的規範並非萬能，我們仍須以病人安全為第一優先，輔以自己的臨床經驗，必要時當機立斷停藥，或許能避免往後再次發生類似的案例。 此次MMI報告時間十分鄰近內科專科醫師考試，需要在念書時額外空出時間準備，讓人倍感壓力，但指導我的王宏銘醫師一再強調：病人的mortality是醫師的責任，即便臨床指引上寫著嚴重irAE致死的機率如何罕見，對病人來說只有0%和100%的差別，要認真找出能改進的地方，極力避免同樣的併發症發生。同樣十分感謝陳威廷醫師，在百忙之中找出空檔不斷與我討論，後續肝衰竭在重症加護病房中的處置與最新研究，讓此次MMI得以完整呈現。
感謝陳醫師提供以下重點簡報：
內科組PGY2周柏亦 心得
這次的 M&M conference 探討臨床試驗的死亡個案接受 pembrolizumab (immune checkpoint inhibitor, ICI) ± GEN1042 (DuoBody-CD40x4-1BB) 所造成的 fulminant liver failure。回顧病程，面對疾病的迅速進展與新興藥物，我深刻體會到過程中醫療團隊所面臨的重重困難。
診斷方面，急性肝損傷的原因複雜，需要根據 underlying disease 考量，病毒、自體抗體的檢測，以及詳細評估藥物的使用史。臨床試驗的盲化設計和對新藥 GEN1042 的認知有限，更增添了診斷的困難。
治療上，即使遵循美國肝臟研究學會（AASLD）指引使用高劑量類固醇，患者狀況仍持續惡化。在選擇二線治療時，如mycophenolate mofetil、tocilizumab等，目前缺乏明確的優先順序指引。癌症的病史使得患者無法進行肝移植，最終患者經歷三次血漿交換後離世。
這個案例凸顯了新興免疫治療藥物的未知風險，需要時刻警惕潛在的嚴重併發症。Pembrolizumab 在台灣上市不到十年，而 GEN1042 作為臨床試驗免疫藥物，其療效和副作用仍有許多未知之處。這個案例用生命告訴我們，也讓我們更加謙卑地面對未知。
現場主治醫師建議對任何指標的異常都應該進行密集的追蹤，並及早釐清可能的原因，以爭取更多介入的時機。鄭副部長也承諾將建立院內相關的治療指引，為未來類似情況的處理提供參考。
作為住院醫師，這次會議讓我深感謙卑學習的重要性，副作用標示的背後是患者用生命的揭示，面對新興的治療與後免疫治療的時代，持續學習和更新知識的必要性，在臨床工作中更加謹慎，為患者提供更好的照護。
PGY POCUS工作坊 第四季
PGY1 吳書瑋
內科POCUS帶狀課程，透過四堂不同器官系統為主題的課程，帶領醫院菜鳥們進入超音波的影像世界。我也直到當了PGY，才真正體會超音波在臨床上的實用性和便利性。
心超帶我們從基本的視野切入，老師耐心帶我們手把手找到每個應該可見且可進一步評估心臟功能的構造，像是從subcostal view 看心包膜，從short axis view 初步算出ejection fraction（總算看知道平常病人做2D echo的EF是怎麼算出來的了）。心超探頭很小，心臟活潑、肋骨阻擋，找到好視野是一大考驗。
腹超帶我們瀏覽過一遍腹部重要器官，從脾臟、腎臟、肝臟、胰臟、膽囊，到重要的血管和腔室，對於原本只會看有沒有腹水的我來說，經過老師的帶領，發現腹部器官要看到並不難，但要看到重要且有判斷價值的結構，除了對解剖構造要熟悉，也須累積經驗才不會被各種variation給打敗。
肌肉軟組織超音波是相對不熟的領域，老師花了一些時間講解軟組織在超音波下的樣貌，再帶我們看膝蓋的基本構造，平坦的探頭拿在手上實在陌生，老師強調貴在輕巧，巧妙善用潤滑膠製造探頭與皮膚之間的密合度是關鍵，並非所有超音波都需用力按壓。
腎超帶我們從五個不同姿勢看腎臟，即便已演練過多次，在老師的提點下，能夠更精準地找到最長軸，且透過病人呼吸配合，閃躲肋骨的遮蔽。腎臟是迷人的器官，安靜地躲在後腹腔內，卻可以透過超音波一覽無遺，從水腎、結石、腎盂擴張、血流、腫瘤都逃不過超音波的眼睛。
感謝內科部用心安排超音波帶狀課程，耳濡目染地讓我們理解超音波在當代醫學不可取代的重要角色，除了教給我們技巧，更提醒我們記得，未來在安排病人做耗時費日或是侵入性的檢查前，不妨推著超音波，先一窺病人體內的風景，或許能有所斬獲。
學術活動推薦
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感染科Let’s talk免疫低下系列專題
內科好事
本期的內科好事
是F2洪巍訓醫師參與老年醫學會的演講論文獎
獲得了第三名的佳績
他也與我們分享他在演講過程中的精華
在這個高齡化社會確實每位醫療人員都應該深知高齡照護的重要！
實在是恭喜！
老年醫學年會報告分享
F2 洪巍訓 醫師
大家好，我是林口長庚胸腔科fellow 2洪巍訓，未來要去高齡醫學科進行訓練。
這次很榮幸能在老年醫學會口頭報告分享高齡醫學的研究分析。我們這次主要分享的內容是利用周全性老年評估（CGA）來分析肌少症老人的各種情況，最後發現肌少症的老人跟正常老人在憂鬱問卷、衰弱問卷以及生活機能問卷上有明顯問題，也很開心最後可以獲得第三名。
肌少症對於老人來說是很嚴重的問題，在台灣有高達34%的長者有這項問題（跟國際的10-16%比起來更是高出不只一倍）。在診斷上除了先利用腿圍以及問卷篩檢來初步找出這類族群之外，之後透過肌肉量分析（透過雙能量X光骨密度及全身組成分析儀）可以知道肌肉量以及了解肌肉功能來診斷。肌少症不僅影響老人的生活品質、生活機能，情緒問題、衰弱問題以及骨質疏鬆、甚至骨折的問題，更會造成很多疾病的不良預後。也因此提早診斷肌少症並且進行介入對長者來說就很重要。目前高齡醫學科也積極評估這些長者，希望能幫助這些長者能有不一樣的生活品質以及預後。
而這次老年醫學會年會除了再次向衛福部長邱泰源部長，衛福部司長反應高齡醫學科成為次專科之必要性之外，本次老年醫學會年會將重點放在在宅急症的照顧。在台灣高齡化日趨嚴重的情況下，加上醫院因為各項原因減少病床之時，有些長者生病多半僅能在急診等待。而許多居家照護的團隊在配合政府政策上已經準備開始進行這方面的照護。在2024年7月之後將會推動居家醫療計畫2.0，由社區醫療啟動整合醫療服務，並且進行在宅急症醫療照護，不過這項轉型仍需要進行一定時間的推廣以及社會大眾的接受才行。
這次的年會也有對於高齡長者照護的許多反思，包括從疾病觀點轉化為功能觀點，到臨終前的物語觀點，希望醫療團隊能夠依據不同的觀點開立不同的處方。有醫師就分享了一些居家照護的長輩在控制慢性病上藥越吃越重，結果了解之後才發現長者對於服用藥物的遵從性差（包括吞嚥能力、藥物種類辨識能力等問題），因此就積極整合藥物並且調整居家照護的模式。儘管在宅醫療這跟在醫學中心的我們相距甚遠，但是考量到醫學中心內科醫師在處理各科疾病多半是複雜且棘手的，除了從疾病的觀點著手切入之外；了解病人的功能並且知道其照顧的問題，並且在最終臨終時能完滿病人的故事，這些也都是我們在臨床practice時可以學習的部分。
在醫學中心裡的因為各專科的分類使得專科性變得更加強烈，加上疾病難度增加，讓臨床醫師在照顧病人上更加專注在治癒疾病。不過在台灣嚴重的高齡化社會之下，所有臨床practice的醫師都該具備有長者照顧的概念：不能僅僅是追求治療疾病，而是同時要顧及維護長者功能避免失能，以及保持生活品質之照護，也高興能把這次參加年會的心得分享給大家。
以上是第八十五期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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