七月即將到來了
說到夏天就會想到海邊、陽光以及好吃的冰！
小編最近真的好想吃冰淇淋
最希望是清爽的莓果口味🤩
言歸正傳
這兩週一樣有精彩的學術活動
希望大家都能夠充實的學習
出門也別忘記帶傘以防午後雷陣雨！
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 7/4(四) 12:00-13:00 5AB內科會議室 | ECG reading 心臟內科 何明昀 醫師 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m520f0994824e76e3a2bd6ffe4c09f6d1 |
| 7/5(五) 07:30-08:30 第一會議廳 | 全院性演講： 臨床病理討論會CPC | 實體無視訊 |
| 7/9(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Grand Rounds: From Pixels to Patterns: Harnessing Cardiac Imaging Research and Big Data Analytics for Cardiac Healthcare 心臟內科 吳健嘉 醫師/ 鄭昌錡 副部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m14db677801a5278fa1c4ae1b40481775 |
| 7/11(四) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 陳英正 F1 何沛桓/ 鄭昌錡 副部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m842f51acca0adcecb7e13a8f5acb0c46 |
| 7/12(五) 07:30-08:30 第一會議廳 | 全院性演講： 高齡醫學及急(重)症全人醫療跨領域討論會CGHJC | 實體無視訊 |
2024/7/9 (二) Grand Rounds
2024/7/11 (四) Morbidity and Mortality Conference
學術活動回顧
2024/6/29 (六) AKI-CRRT重症透析工作坊
PGY1 林顥恩 醫師 心得
首先，李承家醫師首先著重於介紹常見的洗腎模式 – hemodialysis vs. hemofiltration 背後的原理：diffusion vs. convection。Diffusion 是透過濃度的差異進行物質的交換，而 convection 則是透過壓力的差異進而產生對流，促使物質順著流向而通過半透膜去進行物質交換。兩者之間的差別不只在過濾量上有差別，在交換的物質上面也有所不同：一般來說 diffusion 僅能做到小分子之間的交換，但中大分子則較困難 ; 而 convection 則能做到中分子也有不錯的交換率，也因此應用的場合也有所差異。接著再介紹 intermittent vs. continuous 的意義以及背後選擇上的考量，iHD 的最大好處當然是效率較高，能快速的控制小分子所造成的問題，但對於一些 hemodynamic unstable 的病人，較易出現一些 hemodynamic instability 的狀況 ; 相較之下，continuous 的好處在於說血壓的波動相對穩定，但無法達到即時移除小分子的效果，並且也有 clotting 需要換管路的問題，這個想法也在 2012 年的 critical care 得到驗證：並非所有情形 CVVHD 一定優於 iHD。最後老師也提
到在 CVVH 中很重要的概念：dose & Filtration Fraction，dose 或 FF 不正常都容易會產生clotting，而 clotting 又會打斷我們洗腎的時間，造成治療效果不彰。但無奈我們目前的 doublelumen 在血流流速上無法達到像腎絲球一樣的血液流速，因此在治療上終究無法達到人體本身腎絲球的程度，因此最終也點出 CVVH 的一個重要限制：要達到「足夠的時間」才能有他的治療價值。
第二堂課，由塗貽然醫師主要向我們介紹了 blood purification 的主題。首先先向我們介紹plasma exchange (PE) 以及 double filtration plasmapheresis (DFPP) 之間的差異以及實際機台上的不同，也點出一些其他機轉 – adsorption、perfusion 及 filtration 的概念。TPE 較為單純，是將病人血液透過 filtration 的方式分離出血漿，並且輸入他人正常的血漿，其目的除了可以達到清除血漿中的有害物質外，也可以透過他人正常血漿去補充病人所欠缺的物質 ; 而 DFPP 則是將血漿filtration 後，再經過一次 filter 並透過 size selective filter 的原理，清除掉患者血漿內的有害物質，最終再輸回病人體內。基於上述不同的原理，老師也在最後點出選擇 TPE & DFPP 背後的考量
以及臨床上常用到的情境，讓我們對於這兩種治療方式的理解更為透徹。
第三堂課，由蔡宗諭醫師向我們介紹 MARS – Molecular Absorbent Recirculating System，也就是常聽到的洗肝。顧名思義，其原理就是應用到塗醫師所介紹的 adsorption，藉由特定吸附物質去選擇性移除有害物質，常見的便是活性炭及樹脂類。MARS 的運行模式，首先會將病人血液先經過 MARS flux 的管路，有效分離血液中水溶性與白蛋白結合的物質，接著經過 dialysate circuit 去清除水溶性的毒素，之後液體會接連經過 AC 250 (活性炭) 及 IE 250 (樹脂) 去將與白蛋白結合的物質及帶負電的膽酸… 去做清除，最終清除完的血漿會再回到 MARS flux 管路中與患者血漿做交換，完成循環。透過這個方法，我們能將肝衰竭的病人中的毒素洗出來，「暫時性」的改善患者的情況，但要治本的話，肝衰竭的患者最終仍須自行恢復或換肝治療。並且研究發現，並非所有acute on chronic liver failure (ACLF) 患者洗肝都有好處，而是要足夠嚴重 (Grade 2~3) 才會看到有所益處。但研究也表明，ACLF 需要換肝的患者如果沒有移植成功，其 mortality 非常高，也因此健保對於洗肝的適應症尤其嚴苛，僅在需要肝衰竭合併 MELD or PELD score > 30，並且已有活體肝臟移植來源的患者上作為 bridging therapy。如果患者想要自費的話，洗一次 6~8 小時則需要20萬，對於一般群眾實際上是一筆非常大的開銷，因此也限制了這個武器的應用。
最後一堂 lecture，再次回到李承家醫師向我們介紹在 severe sepsis 的情況下進行 blood purification。首先老師先提到在 infection 的情況人體內部的 pro-inflammatory 與 anti-inflammatory 之間的調控及平衡，進而帶到 severe sepsis 的情況下，pro-inflammatory 有時過強，反而才是造成病人後續死亡的真正原因，也順勢帶出了 blood purification 的價值。不過，這些發炎物質分子量很大，並非一般洗腎方式能洗的掉的，也因此其概念同樣也回到 adsorption 的機轉，透過不同的吸附劑，我們能將各種誘發發炎的物質，不管是細菌本身的 LPS，又或者是各種endotoxin, cytokine (IL-6…)，透過這種方式阻止身體發炎反應橫行。這個方式正是 2016 年 BMJ在治療 sepsis 中所提到的 molecular target therapy 的一種，透過這樣的治療模式，改善患者的血
行動力學及氧合能力，但對於後續是否能改善預後，目前仍有許多研究進行中。
下午的實作課程，分別由李承家醫師與蔡宗諭醫師帶我們了解了 MARS 機器的各種操作，而塗貽然醫師及塗昆樺醫師則帶我們參觀 TPE / DFPP 的機器。透過老師們逐一講解，讓我們能從繁瑣的管路中理出一條正確的順序來，加深我們理解的同時，也探討各種不同臨床情境的使用。學長姊們在講解結束時與老師討論起了之前在 ICU 中所見到的各種 case，老師們也非常大方的向我們一一解惑，替我們解析這些處置背後的思考邏輯。
最後，由張智翔醫師及范佩君醫師講解在實際操作CRRT 的機台中所可能遇到的各種情境，除了強調最一開始提到的 dose 及 filtration fraction 對CRRT 的重要意義外，也引導我們在後續的情境中找出問題及學會如何調整參數，使我們對這個治療方式的理解不僅限於紙上談兵而已。
這次真的非常幸運，能報名到由腎臟科的老師們所舉辦的重症透析實作工作坊！工作坊的老師們各個講解詳細、清晰易懂，並且也會模擬各種 case 來讓這次課程更貼近臨床且更有趣，最後更是提出各種實務上會遇到的問題，讓我們學會了各種不同情境下的變通方式。除此之外也提到一些醫療以外，金錢、人文方面的各種考量，讓我們了解到縱使有各種武器，卻也存在一些醫學以外的限制。總體而言，參加這次的工作坊可以說是滿載而歸，非常充實！非常期待之後八月陸續開放的各種新課程～
推薦活動
世界遺產合掌村四季風華
6/28至7/3於林口長庚復健大樓會議室交誼廳展出蕭明發先生世界遺產日本合掌村的四季風華攝影。獨樹一格的攝影，展現合掌村四季的變換景色。值得內科部的同仁前往欣賞。謝謝褚柏顯教授的邀請，讓內科同仁有心靈盛宴的享受！
內科活動回顧
6/18內科客廳小聚
Clerk2 朱允辰 心得
在內科部的客廳小聚中，PGY2學姐黃順巧醫師分享了她在clerk期間如何精進和充實自己的寶貴經驗。她首先提到，在查資料庫方面，學姐建議我們要善用各種醫學資料庫和線上資源，如PubMed和UpToDate，及時更新自己的知識。她強調，每當遇到不確定的病例或不熟悉的疾病，應該主動查閱相關文獻，以便更深入了解和處理。
在練習procedure方面，學姐鼓勵我們要積極爭取機會，多參與各種臨床操作。她提到，熟能生巧，只有通過不斷的實踐才能真正掌握技術。無論是簡單的抽血還是更複雜的操作，只要有機會就應該主動，並在每次操作後反思和總結，這樣才能不斷進步。
關於如何平衡國考和臨床實習，學姐分享了她的時間管理技巧。她建議我們要制定合理的學習計劃，將時間分配給國考複習和臨床實習。她特別提到，可以利用零碎時間進行複習，如在上下班途中聽醫學相關的播客，或利用午休時間做題目，這樣可以有效地利用每一分每一秒。
最後，學姐分享了在面試各家醫院PGY時的準備方向。她建議我們要充分了解每家醫院的特色和培訓計劃，並結合自身的興趣和職業規劃進行選擇。她提到，除了專業知識外，面試中還需要展現自己的溝通能力、團隊合作精神和解決問題的能力。她鼓勵我們要自信大方地表現自己，並多與學長姐請教面試經驗。學姐的分享讓我們受益匪淺。她的經驗告訴我們，只有不斷學習、積極實踐、合理規劃，才能在繁忙的clerk期間取得更好的成績，為未來的醫學道路打下堅實的基礎。
聊天機器人原理以及臨床紀錄協作實戰分享
PGY1 陳柏宏 醫師 心得
隨著科技日新月異地進步，人工智能亦以勢不可擋的姿態踏足各項專業領域，而人工智能進入醫學領域的議題也毫不例外地引起了廣泛的討論。自2022年底ChatGPT問世以來，大型語言模型(Large Language Model, LLM)便受到世人的矚目，而當時還是實習醫學生的我也曾經利用ChatGPT對醫學知識進行統整，在學習方面有相當大的益處。
在進入PGY實習後，不論是接新病人或是病歷撰寫方面，遇到文書處理的機會可說是不勝枚舉。對於過去病史或是住院期間經歷較為繁複的病人，往往需要花費大量的時間釐清病人整體的疾病病程，並在檢驗報告、檢查報告及PACS中反覆徘徊才能大體知道病人的狀況；倘若在月初剛開始照顧或值班時遇到這類病人，對於我這個剛進入臨床的PGY1是相當吃力的一件事。這次內科部邀請了核子醫學科的林昆儒教授來介紹了「聊天工具人原理以及臨床紀錄協作實戰分享」，過程中不僅分享了LLM的基本原理，對於Prompt的設計以及Chain of thought等概念也都有提及，對於較抽象的名詞也提出相應的舉例以及有趣的比喻，使毫無資訊相關背景的我也稍稍地領略了人工智能的有趣之處。
此外對於臨床工作更加重要的是，林醫師在結構化病歷中設計了一份表單，便利用了Llama 3這項由Meta公司開發的LLM來撰寫Prompt，在當天林醫師的示範操作下，將病人門診時的S及O帶入表單中輸入後，表單便將平時門診編年體式的紀錄模式進行統整，並簡潔扼要地顯示出病人當下的疾病及問題，使我們得以一目了然整體病程，而我們也可以利用這份表單加以編輯，撰寫Prompt來使人工智能的回答更符合個人的需求。未來若於臨床上遇到病程相對較為複雜的病人，或許可以嘗試借助AI的統整及編排，能夠增進我們在臨床上的效率，給予病人更加及時、合適的協助！
內科好事
本期的內科好事
與本屆代表院內參加醫策會國家醫療品質獎有關
多位部內同仁均榮獲推派
實在是一大喜事！
希望代表出去比賽的大家都一切順利奪得佳績！
醫策會第25屆國家醫療品質獎-內科部多位同仁榮獲推派
以上是第八十四期週報～
有什麼話想對我們說的話
都歡迎來信至ccj3665@gmail.com！
林長內科醫教週報 
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