這裡是第六十三期內科週報
大家這週過得如何呢～
小編這個假日去騎臺北大縱走第八段
天氣好騎車真的令人身心舒暢！
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 12/19(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 廖健宏 F1 黃柏棣/ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m410f44c2599ed977b4e6d2ce0db3931c |
| 12/20(三) 12:00-13:00 第二會議廳 | 全院性演講： 壓力下的情緒急救包 羅一哲 臨床心理師/ 鄭昌錡 副部主任 | 實體無視訊 |
| 12/20(三) 12:00-13:00 5AB外科會議室 | 心臟內科專題演講：High Risk Screening for Fabry Disease 心臟內科 鄭郁雯 醫師/ 王朝永 教授 | 實體無視訊 |
| 12/21(四) 17:00-19:00 線上 | 醫學人文推薦演講 長庚大學高教深耕計畫：醫療、文化與社會工作坊演講系列–從品饌東亞談食物研究新取徑：近代台灣醫療食補的實踐 郭忠豪 博士 | https://reurl.cc/E1E9Dk |
2023/12/19 (二) Morbidity and Mortality Conference
2023/12/20 (三) 全院性演講
內科活動回顧
2023/11/30 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 唐嘉駿 醫師
這次MMC報告選擇一個 fulminate myocarditis, 歷經 CPCR, on VA ECMO的病人，可以討論的地方有很多，包含myocarditis的診斷與治療。但是這個病人因為CPR 45分鐘後consciousness沒有回到M6，理論上應該考慮低溫治療(Targeted temperature management, TTM)，也是我這次想探討的一個議題。
關於TTM，有許多trials針對這個議題，當時在報到前很猶豫到底 trials要講多少個以及要講得多詳細才不會讓台下參與的學弟妹感到枯燥乏味，同時也兼顧品質而不要講得太簡略。最後決定以AHA guideline中列出的 landmark trials為主軸帶出 guideline的建議。
首先是2002年的2篇NEJM study告訴我們針對OHCA with shockable rhythm的病人接受 CPCR後如果沒有甦醒，TTM能帶來神經學較佳的預後，而後續 HYPERION trial有探討到 IHCA及 non-shockable rhythm的族群也有正向的結果。也因此2020 AHA guideline提出 cardiac arrest的病人CPR後如果是 unconsciousness，在沒有禁忌症的情況下建議接受低溫治療。但後續提出的TTM-2 trial以及HACA in-hospital trial則得到不同的結果，認為hypothermia與 keep normothermia without fever有相同的neurologic outcome與 survival。針對不同的結論，深入去探討TTM-2 trial會發現許多limitations，像是大多都是預後較佳的病人(shockable rhythm, bystander CPR)，以及半數normothermia group的病人其實還是有使用儀器來做控溫(Active temperature control, ATC)讓病人不發燒(fever definition為體溫 >37.7°C)。也因此能否適用所有cardiac arrest的族群是值得我們思考的部分。此外，影響重症病人的預後因素有非常多，有沒有做低溫/控溫治療只是其中一個，所以後續也有學者提出應該以嚴重程度來區分病人(ex: rCAST score, EEG presentation)，來決定是否執行低溫治療，目前看起來moderate severity的族群似乎還是能從低溫治療中得到 benefit，但這些trials大多是retrospective study，未來還需要更多大型研究來告訴我們結果。
回到我們的病人，他是接受 VA ECMO的 support的病人，很可惜的是幾乎所有的trials都排除 ECMO的病人，因此很難從現有的研究看出來on ECMO族群的outcome。但跟何醫師討論後，我們覺得在沒有contraindication的情況下如果病人能夠 tolerate低溫治療，TTM還是一個可以考慮的治療。
最後要感謝何建德醫師仔細地指導以及尚霖學長、柏棣學長、泰錡學長、晉原學長在我報告前聽我rehearsal並給予我很多建議，讓我能順利完成報告，同時我也從這次準備MMC的過程中學習到以前R2在CCU照顧ECMO以及TTM沒有看到的細節與實證，收穫良多。
2023/12/7 (四) Grand Round
自動胰島素輸送（AID）在糖尿病患者治療的發展
新陳代謝科 林嘉鴻醫師
自動胰島素輸送系統，也稱為閉環系統或人工胰臟，旨在透過持續監測血糖水平並自動調整胰島素輸送來模仿健康胰臟的功能。這些系統旨在改善血糖控制，降低低血糖風險，並提高糖尿病患者的整體生活品質。
閉環演算法的進步對於自動胰島素輸送系統的有效性至關重要。經由設定胰島素對碳水化合物的係數(C/I)，胰島素作用時間，及血糖控制目標，便能根據生活方式、飲食和身體活動等個人化因素提供更準確和個人化的胰島素輸送。目前尚須突破的是如何讓幫浦可以自動估算進食的量與時間，那患者就不用再額外計算碳水化合物及餐時胰島素。
閉環系統使用連續血糖監測 (CGM)設備來即時監測血糖值。 CGM 技術的整合，導致血糖監測和胰島素輸送組件之間的通訊更加無縫。自動胰島素輸送系統可能變得更加輕巧和方便，在日常活動中佩戴起來更加舒適。透過上傳雲端資料，遠端監控和管理，進一步為患者提供了無遠弗屆的血糖照護。
目前在嬰幼兒及兒童type 1 DM的臨床試驗，也都成功證明自動胰島素輸送對血糖控制成效優於傳統幫浦或胰島素針劑治療。自動胰島素輸送系統已在歐美各國獲得核准上市，台灣也率亞洲之先引進，擴大了糖尿病患者的可及性。期待未來透夠申請健保給付，將可用性和可負擔性架於這些技術的廣泛採用，進而能更廣泛幫助糖尿病患優質地控糖。
2023/12/14 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 謝其霖 醫師
MMI一直以來都是R3住院醫師的一項重要任務，我也不例外，對於要同時向數十甚至上百位同僚簡報以及討論對於經驗缺乏的住院醫師來說，從準備開始就得如履薄冰，戒慎恐懼；以前還在台下當學生聽熱鬧時，看到台上的學長姊被老師修理的所在多有，這個印象就一直伴隨著我的住院醫師生涯直到我上台的那天。
現在回想起整個準備的過程，有好多要感謝的人，如果沒有他們的鼎力相助，那我也沒有辦法完成這一次的報告。
首先要感謝腫瘤科張文震醫師，在百忙之餘還可以一直對我耳提面命的提醒，從一開始的漏洞百出到上台可以順暢的呈現，甚至到了當天的報告時老師挺身而出，都讓我萬分感謝，沒有老師這些幫助我是不可能完成這一次的報告；也感謝腫瘤科周文其醫師在閒聊的過程中給我這麼多的建議與幫助，在一開始方向未定的時候，給我吃下了定心丸。
血液科高小雯醫師與胃腸肝膽科簡榮南副院長，雖然沒有辦法出席，但是還都是幫我留了一個下午的時間，讓我可以跟老師討論，發現準備中的不足之處加以改進。
我的同僚以及學長姐們其實也功不可沒，感謝吳懷玨醫師跟我分享這個具有教育意義的案例，讓我有了很棒的開頭，中間過程也參與了很多次的討論，沒有懷玨，我就沒有這一次學習的機會；感謝腫瘤科的FELLOW湯燕傑學長，張杰茵學姊 古崇顥學長的耐心還有時間，幫我克服林林總總的困難；感謝肝膽胃腸科的FELLOW游仁學長，大忙人還是願意陪我坐在咖啡廳一張一張簡報的討論。
其實也感謝長庚內科的大環境，讓老師以及學長姐們都願意花自己的時間，替不會增加他們credit的住院醫師指導報告，過程中我也深受感動，也更加珍惜這個環境以及其中的成員。
老實說這是一次很複雜的晨會，兼具了許多互為表裡甚至是衝突的面向，與會人員從克拉克一直到教授們就可以想見，在這一場合要兼具淺顯易懂以及深入討論是必須達成的目標。我要在這個案例中學習，檢討改進，並且再把這些改進傳達給其他人，也就是說在這一準備的過程以及最後的呈現裡，我需要兼具學生與講師一體兩面的身分，用學生的身分透過這個報告向在座的各位主治醫師展現我如何透過這個案例分析病人，再用講師的身分向同儕以及學弟妹傳達精簡的重點，不敢說自己這一次有多好的表現，但是確信這一次的準備，會替未來FELLOW生涯：亦是主治醫師的學生，亦是住院醫師前輩的日子埋下重要的基石。
未來的日子我還是有點擔心，因為還有更多的挑戰，但是至少我知道在這個環境裡，有很多老師與學長姊可以拉我們一把，讓我們勇敢前行，也與其他內科的學弟妹共勉之！！
感謝謝醫師提供以下重點簡報：
Clerk1 李吉陞 參與心得
一如既往的在禮拜四早上參加MMC conference，是由謝其霖醫師報的case，謝醫師依照case presentation、discussion、summary的順序，深入簡出的讓我們了解病人的病程，安排檢查的思考模式，以及後續的治療等，儘管我還是有一些聽不太懂的地方，但還是收穫很多。
這位病患令我印象最深刻的是他一開始只有排尿困難的症狀，他的initial impression只有泌尿道大腸桿菌感染、不知原因的mediastinum widening以及貧血，最終的診斷卻是肺小細胞癌合併骨髓及肝轉移，和泛血球貧血症、硬腦膜下腔出血等併發症，這顯然超出了所有人的預料。這也讓我知道在臨床上，什麼事情都有可能發生，如果能夠替病人抓出一些潛在的病灶，並及早治療，也許能夠讓病人有更好的預後，和減少相關的支出。想要做到這件事情，我想病史詢問和理學檢查是相當重要的一件事情，當初在幫這位病患做理學檢查時，並沒有摸頸部的淋巴結有沒有異常，最後才發現病患有淋巴結腫大。我想如果在做理學檢查時就有發現到異常，就可以在第一時間去追蹤。而在醫院的這半年，也常聽老師說理學檢查的重要性，對我們clerk來說，有一個方法就是照著review of system去幫病患做檢查，並且邊做邊去想可能的鑑別診斷，以此來讓我們對各種病灶更加熟悉。我想之前的我並沒有做到這件事情，但在聽完這場MMC之後，我想趁我現在時間還很多的時候，努力要求自己達成這件事情，以此來減少clerk和PGY中間巨大的差距，也能對病人帶來更好的照顧。
活動推薦
2023年住院醫師座談會
教學部辦理的年度住院醫師座談會，可以反映意見還有獎品可拿喔，歡迎參加
2023/12/21(四) 長庚大學醫學人文演講
高教深耕計畫：醫療、文化與社會工作坊演講系列–從品饌東亞談食物研究新取徑：近代台灣醫療食補的實踐
美國留學經驗分享–如何申請美國博士班
提前公告下個月的內科部SOCIAL HOUR活動，邀請目前正在國外進修的彭建為醫師來做經驗分享，歡迎大家參加。
內科好事
這次由粘晉同醫師帶來精彩的歐洲遊記
小編看完後已經默默把一些景點加入帶去清單
能夠出去旅遊真的是一大樂事啊～
尤其是跟重要的人一起出去想必格外開心！
希望大家都能夠在旅途中創造美好的回憶！
歐洲遊記
R2 粘晉同 醫師
9月29日值完班的早上，興沖沖地整理好書包離開待了一個月的土城開啟期待已久的假期，回家整好行李，下午就前往機場，飛往10000公里外的荷蘭阿姆斯特丹。
感謝內科部給住院醫師的長假，這次可以配合女友休假的時間規劃這趟10天的歐洲之旅。第一次前往歐洲就是自由行的方式，其實出發前心中還是對於歐洲的治安以及可能面臨各種語言文化的隔閡而感到忐忑不安。
一切的不安在飛機降落後，就迅速被眼前各種新鮮事物所淹沒。我們跳上火車緩慢穿越荷蘭比利時的城市以及不時有馬、羊、牛隻吃草的農場與田野，前往我們旅途的第一站 : 比利時布魯日（Brugge）。布魯日是座位於比利時首都布魯塞爾西北方的城市，中世紀時曾經作為港口城市而繁榮，後因海道淤積而逐漸沒落；然而保存完好的中世紀古城區，卻在今日讓布魯日的觀光業蓬勃發展。鐘樓及省議會宮前的城鎮廣場、市政廳及聖血聖殿前的城堡廣場，拉一張鐵椅，靜靜坐下欣賞中世紀典雅的建築，享受全然放鬆的心境。
下一站，我們來到比利時根特(Ghent)，一座曾因為紡織產業而風光的城市，也因此留下許多雄偉的中世紀建築，現今則是比利時人口第二大城。從小玩世紀帝國、看各種卡通、電影的我，一直對於歐洲的城堡有所憧憬，14世紀菲利浦伯爵為了展現威信而建的伯爵城堡滿足了我的期待。城堡周圍環繞一周，再進入城內，聽著故事導覽，暫時脫離現實，回到小時候的想像世界中。
一整天，我們走訪莊嚴的聖尼古拉斯教堂、聖巴夫主教堂、聖米歇爾教堂感受宗教帶來的安詳平靜，爬上高聳的根特鐘樓塔頂遠眺繁華的城市，最後是讓人難以忘懷的聖米歇爾橋，從橋上望向教堂、鐘樓、及繁華的街道，彷彿是即將走入夢幻的童話故事。
一大清早道別充滿中世紀建築的布魯日和根特，我們搭上歐洲之星前往繁華的花都—巴黎。傳聞中的巴黎很臭，嗯，我們在地鐵站就感受到了；至於那是甚麼味道，答案很快在旅館前的小巷弄揭曉，一名中年男性正對著牆壁撒尿。
將沉重的行李先寄放在旅館後，拎上簡單的隨身物品，開始探索這座城市。身為周杰倫的歌迷，走在巴黎的大街上，來到塞納河畔中央的聖母院，還是不免俗買了杯咖啡，忍不住哼了幾句告白氣球，可惜聖母院數年前失火，仍在維修中，期待整修後能恢復往日的風采。
小時候看過幾本偉人傳記，其中之一就是拿破崙，也成為我心中重要的一號英雄人物，尋找拿破崙相關的歷史，也成為這趟巴黎行的任務之一。雄偉壯闊的榮軍院是拿破崙的長眠之處，也藏有拿破崙最著名的一幅登基肖像；從路易十六被砍頭的協和廣場經過時尚商店雲集的香榭大道，另一頭就是拿破崙紀念擊敗俄奧聯軍的凱旋門。
凡爾賽宮是來巴黎必遊的景點，開闊宏偉的大門及內部金碧輝煌的裝潢、家具，顯現路易十四時期帝國的強盛、偉大，可惜的是遊客人山人海，無法為華麗的宮殿留下一張獨照。楓丹白露宮是法國皇帝的另一處皇宮，位在巴黎近郊的楓丹白露，相較凡爾賽宮絢爛華麗、遊人如織，楓丹白露則較為簡約，但遊客較少，可以自由遊覽宮殿中的每一處風光，像是拿破崙用過的廁所。
艾菲爾鐵塔坐落在巴黎的城區中看似突兀，但從不同角度觀賞，卻都能發現這工業時代完成的龐大鋼鐵巨物，完美融入古典的巴黎，相互襯托。不懂藝術畫作的我，到羅浮宮大概只能跟蒙娜麗莎的微笑拍照，解鎖一個人生成就。
三天的時間太短，收不盡巴黎數百年的繁華；我們驚險壓線跨上歐洲之星回到起點，也是最後一站 : 阿姆斯特丹。我們選擇慢下腳步，在國家博物館觀賞幾幅名畫，在水壩廣場欣賞街頭藝人的演奏，到近郊的福倫丹（Volendam）吹吹海風，學學歐洲人，坐在餐廳路邊的座位，吃頓悠閒的午餐。
收拾心情，回到阿姆斯特丹機場，起飛回台北。人生不可能永遠像這趟旅程那般夢幻，但需要有這樣的旅程療癒身心，準備進ICU上班。
期待下次的旅程 !
這裡是第六十三期內科週報！
想要對我們說什麼嗎？
歡迎來信至（ccj3665@gmail.com）！
林長內科醫教週報 
發表留言