我們來到了週報第六十期！
真是值得紀念！
不知道各位讀者讀到現在最喜歡哪一篇呢？
歡迎來信跟我們說！
昨天也同時是金馬獎六十週年頒獎典禮
小編因為要上夜班所以無緣去紅毯目睹星光風采🥹
希望日後還有機會～
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 11/27(一) 11:00-12:30 5AB內科會議室 | 基礎風濕病帶狀訓練課程： 類風濕性關節炎的達標治療與生物製劑簡介 風濕過敏免疫科 張哲慈 醫師 | 實體無視訊 |
| 11/28(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Medical Pearls/ EBM 胸腔內科 張克威 醫師/ 余光輝 主任 林鴻銓 主任 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mcc0cf63af7acf1ee6df142b706485744 |
| 11/29(三) 12:00-13:00 5AB內科會議室 | 心臟內科專題演講 SGLT2i: Emerging “Magic Bullets" beyong Glycemic Control 沃宏達 醫師 陳俊吉主任 | 實體無視訊 |
| 11/30(四) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 唐嘉駿 F1 吳泰錡/ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m114ac4561abd7a2dc02cc01b900d7c3b |
| 11/30(四) 12:00-13:30 5AB內科會議室 | CXR reading R2 林安砥 R2 劉中偉/ 黃建達 副主席 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=md889699cbe72286c969ffe6efcc25d6a |
| 12/1(五) 07:30-08:30 第一會議廳 | 臨床病理討論會 大腸直腸肛門科 于鎮豪醫師等人 | 實體無視訊 |
2023/11/28 (二) Medical Pearls/EBM
2023/11/30 (四) Morbidity and Mortality Conference
感謝唐醫師提供以下重點簡報：
學術活動回顧
2023/11/21 (二) Morbidity and Mortality Conference
R3 藍淇楨 醫師
這次MMC報告的是一個49歲男性（實際其實是69+歲>’O’<）因雙下肢無力來急診，後續新診斷Prostate cancer with bone, bladder metastasis, 導致spinal cord compression 以及 acute massive pulmonary embolism. 一開始與周文其醫師討論這個case，覺得戒慎恐懼，原因是這case雖是一個很好的教學題材，近兩個月住院過程發生的各種事情都值得仔細地研究、思考及討論，讓我學習很多，但要如何有條不紊地present，讓我傷透腦筋。
病人從來急診到下肢無力症狀突然惡化，直到做到 MRI ，中間間隔兩週，後續到開刀又隔了一週，總共delay三週。 而Spinal cord compression 是腫瘤急症，錯過治療黃金時間會大大影響病人的預後。這其中的問題是在臨床上急做MRI並非如急做CT這麼容易，有時打電話給檢查室還真的會被拒絕。感謝神外張庭瑋學長的經驗分享：建議多打幾次電話或是直接發會診給放射科，請放射科醫師親自到現場，與一線的醫師一同評估MRI的必要性。另外，病人在轉至神外後再次安排了spine CT，當時覺得很疑惑：為什麼要再安排CT呢？後來學長解釋因為病人的bone lesion 太多，需要評估適合的vertebrae body做fixation。以內科醫師的角度，我想了解有什麼工具讓我們可以預測病人是可能發生spinal cord compression 的high risk，讓臨床醫師可以及早安排檢查以及介入治療？ 查了一些文獻及與NS學長討論都有提到NOMS decision framework，一開始研究這個framework覺得每一項都一個score真的都記得起來嗎？但後續發現最重要的是mechanical instability 及 Systemic 的部分，前者是評估需不需要開刀，後者是評估開刀對於病人預後是more benefit or not。
病人在術後隔天發生acute pulmonary embolism induced cardiogenic shock，因為這次的episode使病人muscle power 從術後3分掉到1分。與CVS 雷凡卓學長討論時：因為病人剛開完spinal surgery ，只能選擇embolectomy, 但由於病人有經濟考量，一開始不想開，於是先使用heparin。學長分享：看會診時，擔心病人可能隨時會再次發生shock，更糟的情況是需要on ECMO，但知道病人顧慮醫療費用的問題而苦惱不已，後續跟其他CVS學長們討論，一致的結論是：先把病人救活，其他後面再說！（聽完這麼霸氣的回答，心中瞬間熱血沸騰呀！）關於住院中癌症病人PE的治療與預防，查了各個guideline建議使用heparin 或LMWH, 吳家棟醫師建議使用heparin，因為半衰期短，後續若需要手術，還可以使用protamine作反轉劑。
後來得知病人原來不是49歲，而是69+歲，頓時覺得不可思議！讓我反覆地思考：如果一開始在急診知道病人 69歲，後面故事發展會不會有所不同？Prostate cancer 及 spinal cord compression治療的策略會改變嗎？腦海中出現十幾種發展的可能。癌症病人的照護不只是治療癌症，也需要考量年紀、預期餘命等，什麼治療對病人才是最好，往往沒有標準答案。另外，處理癌症引起的各種併發症常常需要各科醫師多團隊一起討論合力解決。透過這次MMC聽到科外醫師當時處置的想法，解開我心中的疑惑，也讓我發現有些術式和之前intern實習所學的不同。再次感謝 周文其醫師在準備MMC給予的指導 張庭瑋醫師及雷凡卓醫師分享從外科醫師角度治療的想法 吳家棟醫師對於癌症病人PE治療與預防的經驗分享；燕傑學長及柏棣學長MMC present及PPT的指導！收穫滿滿＾＿＾
2023/11/23 (四) Morbidity and Mortality Conference
心得-反思醫療中的「細心」與「同理心」
Clerk1 林培育
這次的MM-C是由R3許皓森學長主報，討論的病人是一位25歲的年輕男性，因為急性腹痛而住院，診斷為大量飲酒所引發的急性胰臟炎。他的治療過程相當坎坷，不但經歷多次的呼吸衰竭，甚至還遭遇的嚴重的心包膜積液。
病程發展讓人繃緊神經，深刻告誡我面對病人時所需的戒慎小心。急性胰臟炎若治療得宜，通常有著不錯地預後。然而，儘管疾病預後良好，也一定不能輕忽! 其中的隱形殺手是胰臟發炎所釋放的酵素，它們能誘發各種併發症，不僅造成器官的急性損傷，嚴重時還會危及性命。
同時，這案例也提醒著我們，醫療處置是症狀為重，實驗室數值為輔。儘管這位病患在治療中，針對疾病表現的實驗室數值已顯著地改善，但其呼吸衰竭的狀況卻並未好轉。此時絕不能輕忽，更要細心找出引起症狀的原因。困難的是，症狀的原因未必與原先的診斷直接相關，讓人難以察覺。
討論的最後，師長的反饋引出了全人照顧思維，也讓我重新思考治療的本質。急性胰臟炎並非年輕患者常有的疾病，然而這次卻因患者大量飲酒的習慣而引起，背後或許隱藏著情緒上的困擾。要是將更多關懷投注在疾病之外，實踐全人照顧的理念，或許才能夠為他的健康帶來真正的改變。 本週的病歷討論會讓我更紮實地理解胰臟炎，除了加深我對基礎知識以及處置的印象，也對胰臟炎的複雜併發症有了更進一步的認識。最後更以全人照護的觀念作結，實在令我印象深刻！
內科活動回顧
2023/11/25 (六) 腹膜透析工作坊
關於腹膜透析，住院醫師想學的事
PGY1 郭蘋瑈
雖然和上半年盛大的血液透析工作坊擦身而過，但身為剛上工的pgy在年底的腹膜透析便能躬逢其盛（還剛好不用值班），實屬幸運。 不知道大家對於洗腹膜透析的病人停留了什麼樣的印象：追求自主性？自律？喜歡外出？於我而言，是一位在GS遇到腹膜透析管移位的阿嬤，每天查房都告訴我「洗肚子」帶給生活多大的便利，但查房後換成主治醫師面色凝重的告誡我這位病人最終只有兩條路「Refractory/ Recurrent peritonitis」或「Encapsulating Peritoneal Sclerosis(EPS)」。難道沒有兼具自主性和預後的第三條路嗎？也因此讓我想藉由這次工作坊，不僅學習腹膜透析的利弊、Remote patient monitoring(RPM)在照護PD病人的角色和Urgent-start peritoneal dialysis的適應症評估，也能實際操作APD/CAPD/經皮植管，使衛教觀念更為紮實。
從陳昭妤醫師PD overview深入淺出的整理中，我想告訴這位阿嬤，儘管腹膜透析可以延長保留腎功能殘餘時間和後續腎臟移植的成功率，尤其適合心血管疾病患者，但卻不適合既有peritoneal fibrosis and adhesion 的病人，也存在罕見卻死亡率高的EPS風險。
而我們醫療端可以透過謝君儀醫師介紹的RPM遠端監測病患的透析狀況，其中incremental PD protocol和使用biocompatible solutions 都是增進預後的因素之一。在需要緊急透析的病人中，腹膜透析反而有較低的bacteremia risk，同時survival也不劣於血液透析，對於能夠接受腹膜透析管放置的病人，是個值得考量的選擇。
最後透過實作PD經皮導管，也讓我認知到相較於外科植管的方便性與可近性。不僅少了麻醉時間的風險，也讓透析時程可以更早開始。
因為有了這次的腹膜透析工作坊，讓我對於PD技術的進展以及不同療程（APD/CAPD)有了更完整的認識，誠摯許願腎臟科、鄭醫師（和細心的Baktar)可以把這麽優質的教學活動繼續傳承下去！
總醫師點將錄
又到了總醫師點將錄時間～
這些學長姐可是我們內科運作的支柱！
這次的三位醫師分別是行政康樂學術CR
一起來聽聽他們的自我介紹與上任想法吧～
行政CR兼GI F1 吳泰錡 醫師
哈囉大家好！我是GI Fellow 1的吳泰錡，從今年九月到十二月會作為行政總醫師和大家一起打拼。我本身是長庚中醫系畢業，從Clerk就開始在這裡見習、實習一路到PGY、R，是標準的長庚寶寶XD！除了中間一年有到高雄長庚當intern外，其他時間都在林口長庚度過.. 我喜歡研究3C產品，是個標準的果粉XD，另外我也很喜歡吃美食、爬山還有跑步～ 作為行政總醫師，我的目標就是讓大家的工作更順暢，所以有任何班表、生活上的問題都可以找我，我都可以盡量的幫忙各位學弟妹！話說回來，住院醫師招生季節已經到來，我也負責我們今年度的住院醫師面試，如果你對內科有興趣，那就趕緊加入我們這個熱鬧的林長內科大家族吧！有疑問？有困難？或是有什麼好玩的事想分享？都歡迎找我聊聊。我會盡全力支持大家，解決大家的問題。 總之，期待和大家一起度過一個愉快而充實的年度，也請多多指教啦！ P.S.圖中的小可愛是我家養的兔子叫做Meelo，是隻從美國來的兔子～
康樂CR兼Rheuma F1 楊沛璇 醫師
哈囉大家好！我是風濕免疫科的總醫師楊沛璇，同時也是今年度的新任康樂CR。我平常興趣是健身運動、吃美食、彈吉他、到處玩，希望以後在臨床上遇到大家時，除了討論學術問題以外，也可以一起多多討論運動、美食、出國行程。另外在未來的一年內，我們康樂CR，也將會舉辦許多內科部的活動，像是內科部招生、迎新、春酒…等，到時候也需要大家大力支持與協助、在內科部的舞台一展長才！接下來的日子，我會努力扮演好CR的角色，也要麻煩大家在各個方面多多指教了！
學術CR兼Nephro F1 林佩萱 醫師
哈囉大家好，我是今年新上任的腎臟科總醫師林佩萱，同時擔任學術CR，今年度七月至八月期間的大內科學術活動（舉凡MM-C, Grand rounds, ECG reading, CXR reading等）就是由我負責安排與場控，很高興在各種會議廳軟硬體debug的過程中平安落幕XD希望大家可以多多參加我們(學術CR努力舉辦的)大內科學術活動，內容相當豐富精彩，相信大家參與的過程一定能學到很多！
平時的興趣包含爬山、桌球、看小說與聽音樂，也喜歡四處旅遊看看不一樣的風景。最後期許自己能擔任好CR的角色，也希望來內科的大家有滿滿的收穫！
這裡是第六十期內科週報！
想要對我們說什麼嗎？
歡迎來信至（ccj3665@gmail.com）！
林長內科醫教週報 
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