冬天悄悄的到來
近期天氣變化大
不免要把藏身衣櫃的大衣拿出來穿
要不然真的要直發抖
小編趁著本月輪訓的空檔
跟著家人到了京都一趟
楓葉正紅真的好美🥹
以下偷渡一下照片XDD
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 11/21(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 藍淇禎 F1 李祖全/ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=md5f50b6fa22fe5d72eb6755fcccf3433 |
| 11/23(四) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 許皓森 F1 蔡宗翰/ 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m5eca938b0ad7fd1bf6c826e9d6c3e888 |
| 11/25(六) 9:00-16:00 第一簡報室 JB2腹膜透析室 | 腹膜透析工作坊 | 無視訊 |
2023/11/21 (二) Morbidity and Mortality Conference
感謝藍醫師提供以下重點簡報：
2023/11/23 (四) Morbidity and Mortality Conference
感謝許醫師提供以下重點簡報：
2023/11/25 (六) 腹膜透析工作坊
學術活動回顧
2023/11/17 (五) 生與死案例討論會
Clerk2 滕延中
這次的「生與死案例討論會」是由高振益醫師指導，由內科R3廖健宏學長先報告一個安寧病房案例的病史與治療過程，並邀請共同照護的相關職類團隊及長庚大學醫人文老師，一起參與安寧病房的案例討論。希望透過案例討論，銜接學校所學的生死學與臨床場景，實踐全人照護的任務。
以下分享各與會討論者演講的重點：
麻醉科 馬艾美醫師
癌症轉移的病人全身疼痛，若有藥物無法控制的Breakthrough pain，可使用intrathecal or epidural nerve block，目前分為兩種：
- Port: 類似Port-A，優點是價格低（3萬），缺點是照顧同Port-A，要扎針和換針。
- Pump: 為AI設備，優點是兩、三個月回來加藥，不需要有人照顧，缺點是價格昂貴（47萬）。
目前台灣的困境是，雖然Port價格低，效果也還不錯，但大家訓練不夠，願意照顧的醫院少，若之後轉到沒辦法照顧的醫院就比較麻煩。
黃文宏 藥師
癌症疼痛的治療是依照WHO的疼痛治療階梯，視需要在Breakthrough pain時給予救援藥物，其中要注意不同強度藥物之間的劑量換算。此外，嗎啡類藥物便祕的副作用不會產生耐藥性，應預先給予藥物預防便祕。藥物交互作用的部分，安寧藥物通常都有加強鎮靜、呼吸抑制的交互作用，但通常沒什麼事，觀察一下就可以了。
洪子鈞 心理師
個案的先生因照顧到心力交瘁，在跟我們傳達醫療照顧需求時連帶把情緒宣洩出來，包含很直接地問太太什麼時候可以死掉及催促儘快轉到安寧病房，這個反應跟一般癌症的家庭的反應差異滿大的。
面對這種情況，第一個不要直接否定他的需求，而是向他點出我們觀察到的部分，像是觀察到他已經照顧到撐不住了，讓他自己意識到有這個情緒的出現，並且提點他他心理上並沒有想讓太太快點走掉，也鼓勵他可以透過其他方式宣洩情緒。
張綉宜 共照師
會照會共照師的原因是病人家屬的期待跟主治醫師完全不同，主治醫師想把病人的疼痛控制到一定程度就讓他出院，但病人因疼痛而害怕出院，也一心想去安寧病房。當時我們只能同理他，並看原團隊能夠做甚麼，因此我們先把能在總院處理的事情處理完，因為安寧病房有住院天數14天的限制。這個病人在情緒很低落的時候，我們用精油讓他放鬆，同時利用宗教信仰陪伴他。
鄭雅文 社工師
家庭因疾病有社會、心理方面的問題或需求時，可以consult社服，社工師可以跟病人及家屬有更多的討論，也可以運用社會資源讓照顧者喘息。
長庚大學 葉筱凡老師
在「生死學」課程會讓學生知道疼痛和suffering這兩個概念差異很大，疼痛或許醫療團隊可以在physical做努力，但suffering就很不容易。
人文學科最近對於臨終照護有個概念叫做「回家好難」，因為要家屬學習居家照顧的技巧（如洗澡、換藥等）很難。留在醫院看起來對於整個家庭是最好的選擇，可是病人真的想在醫院嗎？還是病人想回家，但回家很不容易，所以只能留在醫院。因此，怎麼樣才是最好的善終或許是我們可以好好思考的。
2023/11/18 (六) 內科新知暨研究交流論壇
內科新知暨研究交流論壇是新年度內科部的創新學術活動，首發由內科部田亞中部長邀請胸腔科與腎臟科做第一場的交流示範，並邀請到陳建宗院長蒞臨開場致詞。
首位講者由溫明賢副院長介紹陽明交通大學冉曉雯教授講授"呼吸器體分析及應用"
接著由腎臟科陳永昌主任介紹內科部田亞中部長講授"呼氣氨用來快速偵測慢性腎臟病"
接下來由內科部鄭昌錡副部長介紹腎臟科張智翔醫師講授"加護病房病患急性腎衰竭診斷與處置的新知"
中場休息後，由胸腔科林鴻銓主任介紹長庚大學呼吸照護學系林蕙鈴教授講授"氣霧藥物治療之應用"
接著由胸腔科林恕民主任介紹張博瑞主任講授"呼氣一氧化氮於呼吸道疾病應用"
最後由莊立邦主任介紹羅君禹副教授講授"脈衝震盪肺功能測定於呼吸道疾病應用"
最後由田亞中部長做結語，圓滿幫此場論壇畫下句點。以下為兩位住院醫師所做之會議內容記錄與參與心得。
R3 吳懷珏 醫師
工程與臨床的雙軌合作：冉曉雯教授分享在呼吸氣體分析領域的探索
陽交大學冉曉雯教授在內科新知暨研究交流論壇上，強調工程師與臨床工作者在醫療技術發展中的關鍵性合作。她指出，現今的產品研發需要雙軌合作，而非各自獨立努力。在這樣的合作模式下，工程師的技術創新能夠透過臨床工作者的反饋，更符合使用者需求與經驗，同時能募集使用者參與，以及提供具有深刻意義與脈絡的統計結果。
冉教授進一步指出，工程師專注於新工具、材料、結構的開發，並能穩定提供品質與偵測方法。然而，醫師端提出的需求在目前技術水平下並非總能被完全滿足。因此，她呼籲在技術開發過程中，融入臨床工作者的實際需求，以實現更有效的合作。
以呼吸氣體分析為例，冉教授與團隊致力於開發慢性腎臟病病人的呼吸氨分析技術。她指出，困擾技術發展的主要問題包括樣本保存不易和成本高昂。冉教授提出使用雷射光譜作為質譜儀的替代方案，以解決成本和可移動性的問題。在材料的選擇上，矽半導體、金屬氧化物半導體和有機半導體被列為合適的媒介，各自具有不同的特性。
進一步深入討論材料的選擇，冉教授指出矽半導體不會直接與氣體反應，且對電極很依賴；金屬氧化物半導體對一氧化氮、乙醇、一氧化碳非常敏感，但操作溫度較高，需要奈米結構以達到精細度；有機半導體對氨非常敏感。
在工程端的關注點上，冉教授特別強調了檢測的敏感性、選擇性、可靠性與可重複性、干擾控制等要素。然而，她也提醒，當技術與人相關時，更應關注如何有效橋接感測端輸出端以及人機介面的運作，以實現醫療技術的全面發展。
在這場分享中，冉曉雯教授鼓勵工程師與臨床工作者攜手合作，共同推動醫療科技的發展，並強調透過雙方的互動，將能更好地滿足現實醫療需求，提高醫療技術的應用價值。
慢性腎臟病氣體分析研究與社區篩檢的新突破
腎臟科的田亞中教授分享了他與團隊在慢性腎臟病研究方面的最新成果。他強調，全球對慢性腎臟病的警覺性相對較低，僅有3.5% 的患者知道自己罹患腎臟病，這與其他慢性疾病相比顯得極為不足。他指出，提高對慢性腎臟病的認知度至關重要，尤其是早期發現早期治療，有望減少患者進行洗腎的機率，甚至改善存活率。
田教授提到，他與長庚電子工程所的賴朝松教授合作，利用半導體介面分析患者的呼吸氨濃度，並與冉曉雯教授合作，建立了血清尿素氮與呼吸氨的良好關聯性。然而，在成功開發模型後，與洗腎診所的醫師卻因為認為臨床抽血方便，高端儀器沒有必要，因此無法繼續合作。
儘管遭遇困境，長庚腎臟科團隊未放棄，在與湛茗任醫師合作下，致力於開發高敏感性的檢驗，期望特異性能夠達到六成以上，以便作為慢性腎臟病的篩檢工具。為此，他們展開了社區居民的招募計畫，提供免費且非侵入性的篩檢服務，以促進早期慢性腎臟病的發現。
田教授的努力得到了國家新創獎的肯定，並不斷優化檢驗方法，進一步分析有些食物可能提高偽陰性的原因。他強調，氣體分析技術的進步有望減少侵入性檢查，使遠距醫療更為可能。
最後，他提到學界與醫界的合作已經帶來了許多成果，但若能引入產業界的合作，將有助於更廣泛的應用，推動慢性腎臟病研究和篩檢技術的發展。這不僅將加速科研成果的轉化，還有望使患者更早受益於先進的診斷和治療方法。
腎臟科張智翔醫師分享最新進展：從 AKI 到血液淨化的照護
腎臟科的張智翔醫師在分享中提到，急性腎損傷（AKI）的照護正在不斷改進。他指出，AKI 生物標記物 NGAL（嗜中性白血球明膠酶相關脂質運載蛋白，Neutrophil gelatinase-associated lipocalin）為臨床醫生提供更多有用的資訊。
張醫師與清華大學的洪健中教授以及長庚的陳永昌教授合作，致力於使用一滴血檢測 NGAL 濃度，目前正積極收案，並且研究獲得相關檢測的經費支持。
在近幾年，由於新冠肺炎病毒的影響，血液淨化技術變得越來越受重視。張醫師指出，血液淨化是一種治療選擇，尤其在早期敗血症中，可改善血液動力學和發炎狀態。他提到，使用透析機降低血液中的細胞發炎激素（例如 IL-6），對於減少敗血症患者的發炎反應有顯著效果。以 oXiris 技術為例，根據2020年在《Critical Care》發表的觀察性研究，成功降低了病人的 SOFA 分數。此外，長庚醫院在使用 Polymyxin B Hemoperfusion 方面也有滿正面的經驗。
張醫師進一步介紹了 Furosemide stress test 作為臨床決策工具的應用，特別是在加護病房內的急性腎損傷患者。他建議使用 Furosemide stress test（一次性靜脈注射1.5mg/kg），若在2小時內尿量增加 200ml，或者在6小時內增加600ml，則可進行進一步觀察，若無反應可考慮安排透析治療。
對於急性腎損傷後的照護，張醫師強調建議患者定期回診腎臟科門診，以便共同照顧。此外，他提到在住院期間出現AKI 的患者，腎臟科醫師的追蹤和多學科的照護是非常重要的。這樣的合作將有助於提供更全面、個人化的治療方案，以促進患者的康復。
優化慢性阻塞性肺病治療的衛教與技術
長庚大學呼吸治療科的林蕙鈴教授分享了她在慢性阻塞性肺病（COPD）治療領域的經驗，強調了對患者的衛教以及使用吸入器的技術上的重要性。林教授指出，雖然COPD急性發作的約5%源於藥物順從性不佳，但我們應該關注的不是患者意願的問題，而是他們使用藥物的能力。藥物使用錯誤率約為三成，因此在衛教方面有著極大的需求。在吸藥過程中的錯誤包括沒有力氣下壓按鈕、吸氣時間過短、手口協調不佳，這些問題在老年人中更為嚴重。
對於壓力定量吸入器（pMDI），林教授強調了配合 spacer 的重要性。未使用 spacer 的藥物容易揮發到口咽與腸胃道，而spacer可以讓藥物更均勻地分配到呼吸道。使用兩指法而不使用spacer可能使藥物噴到臉上而不是呼吸道。在吸藥分子的考量上，越小的分子能夠到達越遠的呼吸道，效果更佳。此外，藥廠也在開發篩選微分子的技術，以純化小分子吸入性藥物。吸入速度越慢，也能更好地讓週邊呼吸道吸收藥物。對於乾粉吸入劑（DPI），林教授提到需要較大的吸力，但吸力過大會導致分子仍然集中在上呼吸道。林教授分享了一項在2020年發表在《experimental lung research》的研究，該研究指出，病人需要多次的衛教才有可能正確使用吸藥。
在台灣，雖然奈米霧化器（Nebulizer）的使用相對受限，醫院因成本考量，主要使用噴射奈米霧化器（jet nebulizer），但缺點是殘留劑量較高。相對而言，居家使用網格奈米霧化器（Mesh nebulizer）較為主流，優點是殘留劑量較低，但缺點在於價格較高。林教授目前正與台灣廠商合作，致力於開發相對經濟實惠的網格奈米霧化器。
一氧化氮在呼吸道疾病中的應用
胸腔科的張博瑞醫師近日分享了在呼吸道疾病中一氧化氮的應用，特別是其在氣喘診斷和治療方面的重要性。
一氧化氮在發炎時可能由內皮細胞釋放，同時在其產製過程中也會產生一氧化氮（Nitrogen oxide, NO）。在歐洲呼吸學會指引中，一氧化氮在氣喘的診斷上被列為重要指標，FeNO超過50 ppb可被視為氣喘的診斷標準。然而，在FeNO超過50 ppb的患者中，觀察到吸入性類固醇的臨床助益，而FeNO在25-50 ppb的範圍內則需要進一步的檢查，包括肺功能檢測，方可確診氣喘。如果FeNO高卻無相應症狀，患者不一定具備氣喘的診斷，但需要進行密切的追蹤。
FeNO可作為type 2發炎的重要標誌，在生物製劑的應用上也可能帶來益處。對於接受治療的氣喘患者，即使在使用類固醇的情況下，若FeNO仍大於20，可視為難治型氣喘。生物製劑的選擇包括Omalizumab、抗IL5/5R、Dupilumab與Tezepelumab等。
張博瑞醫師進一步指出，未來FeNO在氣喘以外的疾病中也有應用的可能，包括非氣喘性支氣管炎（non-asthmatic eosinophilic bronchitis，NAEB），在痰液中的嗜酸性白血球顆數上與FeNO有顯著的相關性。對於慢性咳嗽的患者，FeNO可以作為吸入性類固醇使用的指引。這個突破性的應用使得FeNO在呼吸道疾病的診斷和治療中有著更加全面的角色。
小呼吸道檢測的研究成果
胸腔科的羅君禹醫師談到了小呼吸道檢測的重要性以及一些相關的研究成果。小呼吸道的檢查包括解剖構造評估，如SPECT、hyperpolarized gas MRI、endobronchial OCT、HRCT、micro CT，以及肺功能評估，如單次呼吸氮洗出法（Single-Breath Nitrogen Washout Test）、體箱計（Plethysmography）、肺量儀（Spirometry）、生物標記的呼出飛沫、FeNO、IOS等。
在診斷小呼吸道病變的過程中，主要以FEV1/FVC < 0.7為切點，決定是否存在呼吸道阻塞問題。此外，還可以參考FEF25%~75%（MMEF）、FEF50%、FEF75%等數值。研究團隊的焦點在於阻力（R5-R20）和反應（Fres、Ax）作為量測的標準。
長庚胸腔科團隊研究的振盪脈衝肺功能檢測（Impulse Oscillometry）使用了彈性和慣性原理，觀察到彈性越高，表示阻力越大。透過與傳統肺功能檢測的比較，發現在有阻塞性肺病和限制型肺病的患者中，彈性R5-20與MMEF值有很高的相關性。然而，在應用到北榮病人上時，相關性不高，AUC大約為0.6。
張博瑞醫師根據廠商提供的文件繪製了振盪脈衝肺功能的流程圖，以R5 > 140%為起點，使用X5值、R5-20進行區隔，指出患者潛在阻塞的位置。對於無法執行六分鐘走路測試的患者，Ax值也可作為阻塞性肺病的參考指標。
最後，羅君禹醫師提到在硬皮症併發間質性肺病上，R5-20也能應用。振盪脈衝肺功能指數也能評估支氣管擴張的嚴重程度，為小呼吸道疾病的評估提供不同的方式。
胸腔科F1 李祖全 醫師
很慶幸自己能參加到第一場內科新知，藉由跨領域的新知分享，擦撞出新思維的火花。
此次會議內容雖是關乎腎臟科與胸腔科，但第一堂課便由陽明交通大學的冉教授，從工程的角度分享氣體該如何分析。從一開始，冉教授提到科技需與醫療同步發展。除了傳統的檢查方法，像是癌症需要影像、病理學診斷；糖尿病患者仰賴血糖測試；腎臟病患者藉由抽血追蹤腎功能等等之外，科學家正不斷發展更簡便的診斷工具，諸如藉由隱形眼鏡追蹤病患血糖（可惜因偵測值與實際血糖關聯性低而無法繼續發展），藉由呼出之 NO 一氧化氮值推測 Asthma 氣喘患者的型態，以及從追偵測腎臟病患者呼出之 ammonia 追蹤腎功能等等。特別是 ammonia 的偵測，冉教授分享了從固態元件的設計，偵測氣體之原理，以及所碰到的困境等等，讓我認識到，檢查工具的發展，十分仰賴科學家的巧思，以及不斷的將產品測試及修正，才能發展出一套準確偵測、低誤差、高再現性的檢測工具。在這之後，面臨到的挑戰便是—要如何將之商品化？這重重產與學的技術落差，再再考驗科學家的大腦：要如何改良，才能在現有技術的生產線中產生出來呢？
第二堂，由田部長在冉教授的基礎之上，接續著分享：如何在臨床場域中，以呼吸氨來快速偵測慢性腎病變。腎病變是沈默的疾病，極大比例的人們不知有腎臟的疾病。因此，若能有一項能提早檢測的工具，便能大大有利於國人腎病變的偵測及控制。
接下來幾堂的課程，介紹了重症急性腎衰竭的診斷方法和處置的新知，氣霧藥物治療的種類應用，以及 FENO 呼氣一氧化氮在呼吸道疾病的應用，和脈衝震盪肺功能的應用等等。科技的進步這幾個字，蘊含了層層推進的知識，工具的研發和改良，以及工具與人類的溝通及互動，以改善人們的生活。一面佩服每一個工具背後是由多少人投入心血而研發出來的，一面期許自己能多精進自己，在未來的某個契機也能將所學與產業合作！
內科活動回顧
內科小聚心得–成為PGY前的最後一哩路
Clerk2 吳承霖
一個臨床醫師的養成需要注意到很多面向：臨床推理，醫病溝通，與工作夥伴之間的協調等等，若沒有前輩的傳承，我們如同在茫茫大海裡面摸索。剛進醫院的小朋友懵懂無知，卻在現行制度下要在兩年內獨當一面，真的覺得好難……
感謝內科部各位學長姊帶給我們這麼精彩的分享，學會了學長姊讀書準備和了解病人的過程。尤其是在「值班」這個以前一知半解的議題上面，對值班的印象通常只有「一整夜沒睡」這五個字，謝謝學長姊分享的攻略，讓我們能夠有機會以後每個值班的夜晚能一夜好眠（但願如此）。在地點方面也選擇了內科部辦公室而不是醫院裡面的討論室，讓我們能比較放心的暢所欲言和討論。同時準備了精緻的餐食讓我們可以大快朵頤。
這幾個禮拜在內科的實習，相比大五來說，看的角度和面向有極大的不同，雖然住院醫師和PGY的水準對吾輩來說還是十分困難，但至少不再是過去的以管窺天，而是讓我們自行勾勒出未來生活和工作的美好模樣，堅定且美好的往自己的未來邁進。
內科好事
本次的內科好事我們請來高齡醫學科的主治醫師廖國臣醫師
廖醫師榮獲本年度台灣醫學教育學會研究獎
其論文發表於國際著名醫教期刊上實為典範
小編也曾經跟過廖醫師的團隊真的是如沐春風～
祝福廖醫師在臨床研究教學以及家庭生活上都順心如意！
讓我們一起來聽聽廖醫師的心得吧！
今年所發表的醫學教育論文「Striving to thrive or striving to survive: Professional identity constructions of medical trainees in clinical assessment activities 」（https://doi.org/10.1111/medu.15152）獲得台灣醫學教育學會研究獎的殊榮。非常感謝參與研究的學員們在研究過程中的投入，包括參與訪談以及撰寫或錄製語音日誌，提供他們在臨床學習過程中參加各式臨床評量的珍貴經驗供研究團隊進行質性資料分析。以下簡述本研究的內容：
評量是醫學教育改革中一項要素，用以確保學員的學習成效與了解學員專業發展的進程。但過去研究缺少探討評量對於受訓學員專業認同的影響。我們採用敘事研究訪談方法（narrative interview），再援引定位理論（positioning theory）進行分析，探討參與臨床評量如何影響學員專業認同的建構，結果闡述學員們在對話中如何敘述評量中致力發展（striving to thrive）與生存（striving to survive）的故事軸線，以及對於自我定位與認同的影響。因為學習評量與專業認同在醫學教育上的重要性，本研究結果可以提供教學者思考如何透過評量實務輔助學員專業認同的建構與學習，進而審視現有課程訓練中，教學課程與評量設計如何能更有效地去幫助學員專業發展？以及如何提供更有益於支持學員專業認同的教育環境與制度。
質性研究的問題思考與研究取徑有別於生物醫學研究的視角。過去在醫學教育碩士進修的課程，除了讓我有機會對質性研究有較系統性完整的認識，也在自己論文上決定投入質性研究的學習過程，漸漸體會質性研究的每一個步 驟與立場決定都是一場反覆辯證的歷程，例如理論與概念架構的運用，以及與研究團隊一起對研究資料反覆斟酌與不斷討論才能得到分析結果。透過這樣的學習經歷和質性研究取徑，可以回答不同於實證主義常提問的是非兩極問題，了解許多現象背後的原因（why）與如何詮釋（how）。如果內科部同仁對醫學教育研究與質性研究方法有興趣，或是內心有醫學教育現場所遇到的問題覺得可以作為研究的題材，歡迎大家一起討論學習！
這裡是第五十九期內科週報！
想要對我們說什麼嗎？
歡迎來信至（ccj3665@gmail.com）！
林長內科醫教週報 
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