八月轉眼間就過了一半
小編不禁想起一句歌詞：
“August slipped away into a moment in time.”
如今讀來不禁讓人共鳴
夏天的腳步即將遠離
大家要好好把握夏日最後的陽光啊～
本週學術活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址與備註 |
| 8/22(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Medical pearls/EBM: Contralateral thyroid nodule in ipsilateral mPTC patients, total thyroidectomy or not? 內分泌暨新陳代謝科 林怡瑄 醫師/ 余光輝 主任 劉鳳炫 主任 田亞中 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=mfdff843734a7572609ac4db5c2cf6dcf |
| 8/22(二) 12:00-13:30 5AB內科會議室 | CXR reading R2 蘇璟煌 R2 陳敏庸/ 黃建達 副主席 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m216f4ded45914761ceffd56ee6aebc05 |
2023/8/22 (二) Medical pearls/EBM
上週學術活動回顧
2023/8/15 (二) Morbidity and Mortality Conference
R3 蕭妤安 醫師
在陳威廷醫師與張君瑋醫師的指導下，我有幸報告了針對晚期肝癌患者接受atezolizumab與bevacizumab治療後不良反應的MMC。這次報告除了讓我了解到免疫不良反應的機轉和再次使用免疫治療的風險，也反思了如何能讓這位病患獲得更好的治療。
這次報告的核心內容是針對免疫治療後可能出現的不良反應進行深入的分析。治療過程中可能出現各種情況，從免疫相關性的皮膚反應到免疫性胃腸炎等。讓我們了解到免疫治療雖然厲害，但我們在臨床中更需要謹慎地觀察不良反應，以確保治療效果的最大化。
最後也總結了再次使用免疫治療的風險。再次使用免疫治療可能面臨免疫不良反應加劇的風險，同時也需要根據每位患者的具體情況來判斷是否適合再次治療。這種評估和個體化的治療在臨床中尤其重要，我們需要綜合考慮患者的身體狀況、治療和預期效果，以達到最佳的治療結果。
雖然我們回顧了許多文獻，但是每位病患情況都不相同。如同我們這位病患，即使目前文獻顯示再次使用免疫治療發生中樞神經副作用風險並不會更高，可是當我們跟他討論時，他第一時間拒絕再次使用，因為當初發生的副作用對他來說是個很大的陰影，即便文獻怎麼說，他都不願意再打第二次。我想這就是MM-C這個報告所帶來的最大價值：我們在經驗以及錯誤中學習，精進知識，查詢文獻，並且將這些資訊整理並傳達給病患，在雙方充分討論後做出最滿意的決定。
這次的報告讓我學習了許多，在未來面對每一個病患，我們都應該秉持著這樣的精神與每一位病患討論出最好的決定。
2023/8/17 (四) Morbidity and Mortality Conference
R3 楊沛璇 醫師
一開始會選擇這個case最主要的原因是，感覺好長時間都在接觸、照顧新冠肺炎的病人。有一陣子，不管是新聞還是身邊的人，都在討論著新冠肺炎的感染人數、死亡人數等等，而流行性感冒，好像被遺忘了、好像消失了。
當時值班時，聽著學妹交班這個case，中壯年，本身只有第二型糖尿病，但是卻因為流感重症，需要使用VV ECMO。如果不是遇到這個case，差點都忘了台灣每年都有1、2千位流感重症的病人！於是開始翻找著資料，果然近期發表有關流感的論文，八成都是在跟新冠肺炎比較，原本我也想針對這部分討論，但後來還是決定歸於A型流感本身。從病毒結構、致病機轉到藥物研發，環環相扣。為了克服抗藥性問題，還有多變的流感病毒基因，也有很多藥物正在研發當中，它們針對了不同的機轉，希望能夠為流感的治療帶來新的曙光！
準備過程中，得到一個很簡單但很重要的結論，及早診斷、及早治療！流感併發重症，主要原因就是感染後造成無法控制的發炎反應，而這個發炎反應便會造成一系列的損傷，不僅只是肺部，心、腎、腦等重要的器官都難以避免。如果能夠一開始就消滅病毒，那後續的問題也會相繼消失。但是要及早診斷，真的是有困難度的，因為流感一開始的症狀並不specific，發燒、咳嗽等等，可能都會被輕忽，而若一開始症狀不嚴重的時候，一般民眾可能只會到藥局買感冒藥、退燒藥來吃，這樣一來，便會延後診斷，抗病毒藥物也會因此錯過了黃金治療時間。
在新冠肺炎的時代下，對於一些非典型的上呼吸道症狀，新冠肺炎當然要放在鑑別診斷中，但是還是不能忘了原本就留存的流感病毒啊！
內科推薦活動
2023線上心電圖及心臟內科基礎教育課程
推薦頗受好評的內科部經典教學活動–棟哥心內教學
上課方式：Cisco Webex（前兩天於內科部及心電圖討論群公布網址）
時間：每月一次，週三20:00-21:00
講師：心臟內科 吳家棟醫師
課程重點：心電圖討論及心律不整處置
上課內容：詳見下圖
內科活動回顧
內科客廳小聚
Clerk2 滕延中
在前幾期的醫教週報看到上一梯輪訓內科的同學參加「內科客廳小聚」這個活動，邀請PGY學長姐分享從Clerk變成PGY的心路歷程，當時就很期待之後run到內科可以參與。這次內科客廳小聚一樣辦在綜合大樓三樓內科部客廳，請到的是PGY2熊駿學長跟我們分享。
學長一開始提到，Clerk 2這一年和Clerk 1不一樣的是，Clerk1學習過程很容易被各種事情打斷，像是兩到三週就有一次的系統課考試。Clerk 2有整整52週可以專心學習，也因為經歷過Clerk 1，對醫院系統的運作已有一定的了解，所以Clerk 2時可以深入地學習，像是了解thinking process。學長還有提到我們要調整成PGY的心態，把自己當成PGY去學習。具體來說可以跟在PGY學長姐旁邊，看護理師要PGY做什麼就學什麼，當護理師向PGY學長姐報data時，要想說如果是我，我想要做什麼。一開始一定是模仿，學長姐做甚麼就記下來，但觀察久了，慢慢就會有自己的想法。最後學長叮嚀我們「做有意義的事，找有意義的事情做」，如三管（NG, Foley, ABG）能多練就多練，還有多問問題，把握Clerk再怎麼簡單的問題都可以問的階段。
同時在現場的Clerk CR張昱政學長則針對「問問題」這方面做補充。學長提到，在醫院最常學習的方式是向學長姐請教，因為學長姐回答的是他們內化後的重點，而且是臨床最常用的知識。醫學知識很雜很廣，若是只自己讀書，可能會讀到很多不重要的。
活動的最後組內同學各自分享目前輪訓內科三週的心得，也期許自己未來在各科實習能謹記學長們提到的學習重點，讓自己經過Clerk 2這一年的訓練後，成為稱職的PGY！
內科經驗談
我們很榮幸地邀請到吳懷珏醫師
與大家分享她擔任11C示範中心代CR的經驗記事
吳醫師的文字一向讀來充滿洞見
她不僅能夠栩栩描繪出經歷的事件
更能從中提煉出深刻的所思所感
歡迎各位讀者細細閱讀
11C病房CR記事
R3 吳懷珏 醫師
在第三年的內科住院醫師訓練中，會至少有一個月讓我們擔任一個教學病房的總醫師 CR，就我有限的經驗，成大與林口長庚是如此。在長庚，我們可能會被分配到13F老醫病房、台北長庚內科病房，以及11C教學病房。
起初對 CR 的想像是：教學、行政，以及支援當科醫師的臨床照護。
教學：Resident as teacher
一接到工作，才發現要填滿14個早上的晨會，題目自訂。在自己還是在台下的學員時，偶爾會覺得晨會可以更精煉、更多知識與證據支撐，畢竟臨床經驗分享有其價值，終究還是個 N-of-one 的事件。
翻箱倒櫃地把過去的報告一股腦地丟到同個資料夾，再一個一個點開來細修裡面的內容。很感謝當時的自己在PGY2時組了醫學讀書會而且自虐式地跳下來準備不少個案與主題討論。我不太敢拿別人的簡報來充數，一來是有種盜用人家心力的感覺，二來是對其他人的編排邏輯較不熟悉。在不想降低品質的考量下，我還是厚顏地請當月來受訓的 PGY 各自準備一個 case 與因應的 discussion，剩下七堂就CR粉墨登場彩衣娛Y。
在 PGY 時因為自己是學員，遇到自己不確定的事情時可以很坦然地說「我不知道」，年紀越大，這句簡單的話反而越來說出口。在理性上，我們知道醫學知識如此廣闊，出了專科，主治醫師的認知說不定還比剛去過該科的醫學生還生疏。課本與文獻每天以驚人的速度倍增，哪些是曠世發現，哪些是照抄挪用，哪些有意思卻不實用，哪些是基礎但又被埋沒，我們很難一眼看出。博學者說他們站在巨人的肩上，我們則肩負著巨人的重量。開始帶晨會時，會要求自己必須知識廣博，為了教學，讀得越多，發現自己不知道的內容更多而擔心，而當新知進來時，又要想方設法整合進原有的認知體系。我除了要會教學病房裡面主治醫師善長的專科：肝膽腸胃、感染、胸腔、腎臟科，還要兼顧其他次專科的內容，甚至連外科系、影像科、病理科都要有一定程度的掌握。比起在講台上教學弟妹，我發現自己花更多時間和他們一起研究病人，也從中學到不少經驗。如果還是太愧於自己的無知，則會偷偷跑去10CD住院醫師辦公室讀書。實在如老普林尼對自己的形容：「不論工作休息，我不是在講授自己知道的，就是在學習自己還不知道的事物。」
行政：Resident as administrator
除了晨會需要記錄這種相對沒什麼挑戰性卻又繁雜的工作外，CR一個重要的任務便是控床。
每天早上快七點時我便會在電腦前開始看急診觀區有哪些病人適合收上來11C病房，適合收治的考量如下：符合金髮姑娘原則（Goldilocks principle），「不要太嚴重危急，也不要太簡單易懂。」不過當11C病房空床太多，我也只好多收治些泌尿道感染，以免晚上湧入一些我也還沒評估過的驚喜們。
剛開始前幾天只知道要從內科負擔的三九觀區收，後來發現醫學大樓一樓的急診七八觀也很適合找肝膽腸胃科病人，尤其是給喜歡挑戰未知診斷又熱愛教學的簡副院長，最為適合。目前 11C 的主治醫師專科有感染、胸腔、腎臟與肝膽腸胃，但也不是每個蜂窩性組織炎的都適合給感染科、每個要洗腎的都要給腎臟科。林口長庚內分泌科病房12F與整形外科密切合作，針對糖尿病足的收治已經有系統性的跨科團隊合作，這些病人收到12F可以得到更為全面的照護。而一些癌症的病人，無論是血液性癌症或固態腫瘤，如果是生命徵象穩定的感染而病理大樓床位難求的狀況下，11C 可以考慮收治，但如果是癌症復發或惡化、與腫瘤很相關的併發症（如腫瘤溶解症候群、惡性膽道阻塞），還是交由原先治療病人癌症的醫師較為合適。也有些病人疑似腫瘤，由外院轉入，在確診癌症前，還是有諸多檢驗檢查需要執行，收治進11C，除了減少病人待床時間外，也可以讓 11C PGY 對於癌症的診斷有更全面的學習。
然而，急診所列的診斷不一定是病人的主要診斷，此時要仔細地一項項檢查病人的生命徵象變化、是否有新的臨床症狀、檢驗數值與影像。在心裡形成一些印象（impression）後，便會至觀區與住院醫師詢問病人動向，甚至討論我們還可以做的處置與思考的診斷。
在徵得病人同意後，我便會走下樓去急診書記櫃台簽床，平均一天簽五至六床，有時週一可能還會簽到快十床。有些人可能會訝異於為何簽那麼多床，問題在於每科病人流動的速度不同，有些科流動快，簽好的病人可能被收到其他病房，而流動慢的病人則可能到我們11C來。在沒有辦法掌握大部份病人動向的情況下，也只好勤勞地評估適合收治進來的病人們。
行政的工作很常是開始做了才發現有許多要注意的眉角，也還好有找巍訓學長詢問，取得了11C CR需知，更新了一些內容後，會再傳給接手的同事們。
支援臨床：Resident as caregiver
教學之餘，如果 PGY 們在執行處置上遇到困難（例如：放中央靜脈導管、掃超音波），也要適時地機械降神式地去解救年輕醫生（與病人！）。要成為一個全人照護的醫生，不僅要具備思想能力（vita contemplativa），還需要行動能力（vita activa），簡言之就是允文允武。
我發現學員們通常會想知道我們在遇到病人有同樣狀況下會怎麼處理，作為他們臨床決策的參考，而我們CR對病人家屬與解釋、執行的處置，也成為重要的身教。我不希望自己成為那個巧言令色說得一口好醫學的醫師，而是我們所述、所行紮紮實實地對病人有幫助，這對學習者而言才有幫助。
第一天為 PGY 們 orientation 時，我便放了一張圖，希望他們在遇到以下狀況時告知我：
- 病人有生命徵象不穩、呼吸、意識、神經的變化
- 你人有生命徵象不穩、呼吸、意識、神經的變化
- 病人使用氧氣往上調整到面罩 (>= SM 6L/min)
- 病人危險值警示
- 病人你看不懂、病人怪怪的
- 要進行需同意書的侵入性處置前
- 病人或家屬在溝通上與醫療團隊或個人有衝突
- 你讀不懂主治醫師/護理師/病人的心
- 主治醫師/護理師/病人讀不懂你的心
- 你迫切地想要學習，想找CR聊天而且想拿很多 paper 回去念
很謝謝學弟妹們從善如流，很願意找我討論，也很願意學習。
擔任 CR 時，才發現當自己不是顧病人的當科第一線，要掌握重點還是需要一些訣竅。自己在討論病情時，有時會聯想出過多鑑別診斷而將學弟妹淹沒在內科海中，發散而沒有系統性的呈現會讓人無所適從。我應該要將臨床線索依重要性排列，並想出一個具體的故事把這些元素串接起來。另外一個自己之前沒注意到的是，已經內化的事（例如：心臟衰竭不應給太多水、病人喘要很注意並積極做檢查治療）對於一些學員來說有可能是新知。不要假設其他人的認知和自己一致，在看醫囑時更要逐一檢查這些基本的重要事項。
學員們看總醫師，總會覺得那是一種「存在」（being），但對於總醫師本身而言，它是個不斷變動與自我修正的角色，它是個「成為」（becoming）。即使到了主治醫師亦然。人再怎麼天縱英才，學科的廣闊還是讓個體在面對其他領域只能虛心聽從別人意見，沒有例外。
遇到自己不會的、不熟的，跑去10CD內科住院醫師辦公室問一遭，向學長姐求教，往往會得到實用的回饋。而自己也在解答別人問題的過程中得到成就感，過往嚮往著的雅典學園與花神咖啡館，其實在眼前。
這裡是第四十七期內科週報！
想要對我們說什麼嗎？
歡迎來信至（ccj3665@gmail.com）！
林長內科醫教週報 
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