這裡是林長內科醫教週報第十七期～
十一月轉眼間就要過了
不曉得大家生活過得怎麼樣呢？
要是覺得稍感疲累的話
別忘了給自己一點適當休息的空間唷
好好沉澱再出發能夠保有更充沛的能量前進～
本週重要活動
| 時間/地點 | 主題/主講/主持 | 會議網址 |
| 11/22(二) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 林奕圻 F1 吳仁瑋/ 林俊彥 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m36cbb629b12f6b9fadc794765852184b |
| 11/22(二) 12:00-13:00 5AB會議室 | ECG reading 心臟內科 何明昀 醫師 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m8fce8666c990ee9b30ea4f9a543d8786 |
| 11/24(四) 07:30-08:30 第二會議廳 | Morbidity and Mortality Conference R3 郭曜瑋 F1 彭昱凱/ 林俊彥 部長 | https://cgmh.webex.com/cgmh/j.php?MTID=m0f389bfc3d728472597193f3c848213f |
11/25(五) 07:30-08:30 第一會議廳 | 全院性演講： 我在長庚的三兩事 心臟外科 林萍章 教授/ 簡榮南 副院長 | 實體無視訊 |
| 11/26(六) 08:00-12:00 12K第三會議廳 | 研究論壇暨青年傑出研究獎 腎臟科 楊皇煜 教授/ 林俊彥 部長 | 實體無視訊 |
本週即將登場兩次MM conference，這不僅是R3必經的歷練路程，也是台下聽眾一同檢視醫療過程調整的好機會。大家一起來聽聽兩位醫師的報告吧～
2022/11/22(二) Morbidity and Mortality Conference R3 林奕圻
2022/11/24(四) Morbidity and Mortality Conference R3 郭曜瑋
2022/11/25(五) 全院性演講：我在長庚的三兩事
重點活動推薦
一年一度的林口長庚內科研究論壇即將在本週六舉行，當天大家要投票選賢與能，也一起來選出內科部的青年研究獎喔
2022/11/26(六) 研究論壇暨青年傑出研究獎
我們的長官們也非常支持這個研究論壇喔，讓我們看看來自長官們的期許！
長庚決策委員會主任委員 程文俊
感謝您幫助長庚紀念醫院成為人氣最高的醫院，新一代最喜愛的醫療保健行業。我們相信醫學進步是由醫學研究推動的。當新技術允許新穎的見解或個人跳出框框思考時，就會發生典範轉變。我們舉辦論壇的目的是為內科不同領域的年輕研究人員提供一個機會來分享他們的研究，交流醫學研究中的新想法，因為令人興奮的醫學研究領域總是在不斷發展。
COVID-19 大流行，我們成功舉辦了第一屆 CGMH 內科線上研究論壇。我很高興地宣布，今年我們將實地舉辦研究論壇，促進更多的互動和面對面的交流！
林口長庚內科部部長 林俊彥
歡迎來2022長庚內科研究論壇暨青年研究者獎：長庚內科第二屆年會。長庚紀念醫院內科以其綜合醫療、教育和醫學研究的聲譽和範圍而聞名。醫學研究的能力可能有助於未來醫療保健的進步和創新。為此，我們現在正在為醫學研究建立一個友好的互動環境，因為我們相信這種環境可以幫助我們的實習生和年輕研究人員在未來的研究職業發展中。去年，我們搭建了這個平台，讓我們的年輕同事分享他們的經驗。今年，我們希望促進跨學科研究和臨床醫學突破的進一步討論與合作。
請大家告訴大家，第二屆內科研究論壇就在週六，一起來看看內科有什麼新的研究， 替內科加油！
上週學術活動回顧
2022/11/15(二) Grand Round
感染醫學科 鄭鈞文醫師/謝顯森主任
隨著抗生素的普及使用和細菌演變，多重抗藥性細菌的增加一直是近十幾來世界衛生組織(WHO)及全球關注的議題。多重抗藥細菌的感染患者，因為缺乏適當與即時的抗生素治療，不只增加住院天數也讓死亡率居高不下。
多重抗藥革蘭氏陰性菌(MDR GNB)在台灣醫療與長照機構相關感染所佔的比例近年來不斷上升，不只在臨床照護上困難重重；也為避免抗藥性傳播的感染管制帶來挑戰。此次Grand Round要與大家分享臨床上最重要也最常見的三種MDR-GNB治療。
- Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)
CARB的陽性率在台灣各醫院醫療相關感染中排行首位已近20年之久，但這麼多年來仍沒有幾個新上市的有效抗生素能治療。目前幾個主要治療的藥物為 Colistin、Sulbuctam、Tigecycline。近年來的幾篇Meta-analysis發現，各種抗生素組合對CRAB的療效比較，並無死亡率上的差別。而以Sulbactam為骨幹的治療組合在微生物的清除與臨床治癒率表現排名較為領先。Colistin為骨幹的治療組合雖然在多數臨床研究中並不會比Sulbactam的療效來的差，但較高腎毒性與不理想的組織藥物濃度讓臨床醫師在使用此藥物時須特別注意劑量的使用與腎功能的追蹤。在近年來的幾篇RCT比較中，合併兩種以上藥物的組合治療(Combination therapy)大多與單一藥物治療(Monotherpay)無明顯臨床預後差別，因此治療指引並不建議常規使用組合治療(Combination therapy)。而Tigecycline monotherapy的療效在CRAB院內肺炎/呼吸器相關肺炎等感染卻明顯的比其他藥物差。所以Tigecycline僅建議作為組合治療(Combination therapy)的其中一個角色，不建議單獨用來治療CRAB感染。
2. Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE)
CRE的陽性率則是近年來三個GNB當中上升最快的，他的Carbapenem抗藥機轉主要來自Carbapenemase，且對其他各類主要抗生素均高度抗藥。這些Carbapenemase抗藥基因以Ambler classification主要分三個類型，最常見的為Class A的KPC(約佔80%)、其次為Class D的OXA-48(佔比為10-16%)、再來則是Class B 的NDM/VIM (約佔5-15%)。2015開始陸續有一類新的抗生素(novel β-lactam + β-lactamase inhibitor, BLBLIs)上市，其中的novel β-lactamase inhibitor能對抗Carbapenemase。這類藥物目前有三種: Ceftazidime-avibactam、Meropenem-vaborbactam、Imipenem-relebactam。這些藥物上市後的臨床資料顯示，對於BLBLIs具敏感性的CRE，使用BLBLIs的患者治療預後明顯地較老藥來的好，但Class B carbapenemase (NDM/VIM)目前這三種藥物都無效，為臨床上治療最棘手的抗藥性菌株，仍須仰賴Colistin /Tigecycline/Aminoglycoside等藥物。CRE的治療需要檢測是否帶有Carbapenemase (例如mCIM test)以及其他genotypic or phenotypic test 來區分攜帶的是哪一種類型的Carbapenemase，才能快速的選擇該使用哪一種BLBLIs。
3. Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA)
CRPA為三個GNB裡頭臨床較為少見的，但其陽性率也在上升中。CRPA有著多樣性的抗藥機轉，β-lactamase與Carbapenemase並不是主要的抗藥因子，因此BLBLIs(例如Ceftazidime-avibactam)對於CRPA的藥敏表現並不是特別突出。Ceftolozane-tazobactam是藥敏表現為理想的藥物，另外Colistin及Amikacin二種老藥也是臨床上使用經驗較多的。Ceftozolane-tazobactam在目前有限的回朔型研究中，發現比Colistin or Aminoglycoside對於CRPA有較好的臨床治癒率。
最後仍然要提醒大家，自有抗生素以來的時代，新種類的抗生素研發始終追不上細菌的抗藥性發展。因此現有抗生素的使用仍須謹慎且有節制，同時須保持對抗藥性細菌流行病學的時時監測與認知。
2022/11/17(四) Morbidity and Mortality Conference
R3 孟明蓉
其實起初我的MMC主題是一個在ICU遇到的疑似post COVID-19 vaccination induced TTP 的case。然而在因緣際會之下，在腎臟科科會時報告了一個Post COVID-19 vaccination glomerulonephritis relapse的case。記得以前醫學生時代對於教科書中GN這個領域總是覺得很陌生，不過在那次準備報告的過程中開始對於GN這個疾病產生興趣。因此這次的MMC我才又選擇了GN相關的topic，希望可以藉此來加深書本中的學理知識和臨床實務的連結。
這次報的這個case，一開始在外院懷疑rapid progressive glomerulonephritis，轉來我們醫院for後續survey。病人在轉來我們醫院之後，在主治醫師的帶領下於短時間內就很有系統且快速的完成RPGN etiology workup以及Kidney biopsy確定診斷並且開始治療。 在準備這個case的過程中， 除了對ANCA-associated vasculitis以及microscopic polyangiitis疾病本身有更多的認識與了解之外，更多的是在準備這個報告的過程中也學到許多書本外的課題。
從clerk開始坐在台下聽學長姐們報MMC到這次輪到我成為台上的主講者，MMC的運作模式及內容每年都比過去更加多元及豐富。現在的MMC除了討論case及相關的topic之外， 部長希望能有multidisciplinary team discussion，希望可以在會議之中聽到其他科醫師對於同一種疾病的不同想法及comments。
針對這個部分，一開始我是遇到一點困難的，其中一個原因是因為我們的病人從入院後診斷到治療的過程都是在科內完成的，過程也都很順利因此幾乎沒有其他次專科參與其中。和師長討論過後，決定從病人住院期間做過的檢查以及發過的會診中著手，邀請影像科醫師以及神經內科醫師到MMC分享Radiologist and Neurologist views of ANCA-associated vasculitis。在和不同科別的醫師討論的過程中我也學習到很多，像是ANCA vasculitis with CNS involvement 特殊的影像學特徵，懷疑ANCA vasculitis with neurological involvement 時該如何approach以及相關的differential diagnosis。
另外，透過和不同次專科領域的老師們學習也發現針對同樣的一個疾病，每個醫師可能會有不同的見解。在過程中看到每位老師都竭盡所能提供自己的想法，期待能對於病人提供更完善的照護，讓我印象深刻。該如何詮釋以及統整不同意見並且實際運用在臨床照護病人身上也是我在這次準備報告的過程中學到的另一個大課題。
在這次的報告中除了醫學知識，病人照護之外，在與不同科別的溝通以及醫學倫理等議題上都收穫良多。期許自己未來在準備類似的會議時，能夠更妥善地處理好這些部分，並能將所學到的東西運用在照顧病人上。最後非常感謝所有在這次報告中給予我教學及提供協助的師長，也謝謝每一位花時間聽完本次會議的聽眾。
內科好事
本週的內科好事我們請來胃腸肝膽科的F1高毓婷談談她的買房好事
說實在買房真的不是一件容易的事
尤其對於購屋小白來說
準備功課的過程可能讓人望之卻步
希望大家看完這次的分享後能夠學到不少經驗！
胃腸肝膽科 F1高毓婷
一開始從來沒想過要這麼早買房。
新建的宿舍大樓建好時，我是充滿期待的。
畢竟終於可以脫離舊宿舍垃圾區消毒的時候被10cm大蟑螂爬到自己臉上的恐怖環境。
雖然很多人抨擊醫院宿舍單人房看起來是個牢籠或是集中飼養區。
但想想我甚麼身分後，覺得也沒說錯。
2020剛升R2的我，認真的評估完醫院宿舍單人280x280cm大小（不到三坪）、馬桶跟門中間塞不下人的整體空間，以及一個月不到五千的住宿費，跟免費空調水電費還有跌倒進醫院直接去ICU上班的距離。
我決定跟它拚了。
花了一點時間規劃出一室一廳一衛浴，力求生活儀式感還是要有的一個咖啡反省吾身區，覺得這些努力應該可以撐到我fellow training結束，到了VS再來好好想想買房的問題。
但不到一年，我發現我錯了。
讓我萌生買房念頭的不是父母、朋友或路邊廣告。
是舍監。
可能是我不小心投入太多心血，讓我對這個環境產生感情，我應該就只搬個床跟書桌衣櫃將就一下就過去。
當我發現舍監三不五時就有權力進來翻翻我的東西，我像個領地被侵犯的暴躁護衛犬感到生氣，但這生氣讓我清醒，這地方不屬於我，我只是暫時在這邊睡個覺，是無法在這邊安心歇息。這地方從來不屬於我。
於是我開始想要買個小房子，誰不經我同意進來我就可以報警的小天地（激烈如我）。
買房是需要一個動機跟衡量自己的能力，重點是要有頭期款，只要有頭期款跟一顆不要隨便就想離職的心，利率都是可以很不錯的，通常都是有餘裕可以負擔的（除了台北地段的房價）。
再來就是不停的看房跟找房，做功課這件事我十分推薦直接去「接待中心」，去的目的不是下好離手，而是「學習」，他們會從周邊環境介紹，這時候要學的就是看房的「周邊環境」，通常有四個東西房價就比較能保持 1.交通（捷運高鐵地鐵）2.學區（周邊有甚麼學校）3.公園綠地 4.購物中心或醫院，這剛好也要看是不是符合自己是要常住還是自助兼投資。再來是會介紹建商及格局，建商實在太多太林林總總，推薦一開始的新手不要找小建商（寶X系列，但寶X也有好房子變成要看運氣）最好直接瞄準看大建商的案子比較有保障。格局我自己很重視的是，一定要方正，不要太多dead space （e.g. 走廊，我花錢買走廊幹嘛，拍MV？）。
自己評估要待在這邊多久，要兩房還是三房。然後住的棟別有幾戶，動線跟多少住戶共有幾台電梯這些細節也都要全盤了解，不要一堆人口雜亂（尤其住商混和）還要搶一堆電梯，樓層幾樓等（不要頂樓，不要二樓，嫌吵就是六樓起跳往上看）都要詳細記錄，這關乎到以後的生活品質。
每個地區的接待中心都去看過一遍，A7、A9、A8我都看過，不下十個的接待中心，越看會越有心得，一進去就知道會開始介紹甚麼，而且不同接待中心還會講其他建案的缺陷，等於說可以互相抓漏洞去做評估，A講怎麼聽怎麼好，B講了之後才發現A的確有這個問題，端看自己能不能接受。
每個接待中心都一定會說快沒了剩一棟或是優惠價走了就沒有，先下10%訂金不想要七天免費退。
都、不、要、下。
除非你每棟都買得起。記住我們是去學習的，不是去大撒幣的。
的確有可能會錯過最好的時機買曾經心動的房跟價格，但反過來想，錯過了那就不是最佳時機。買房是最不急的，永遠都會有剛好的時機跟最符合心意的房。
買房敲定後，會繼續做下一個功課：選銀行貸款、裝潢等。
我吃過最多虧的是在裝潢。
我自己建議如果是要自住的，千萬不要跟建商買裝潢。
給買裝潢一個簡單的indication：投資客。你如果是打算買來投資或短期自住就可以買，買的好處是簡易裝潢的錢可以算入總價由銀行貸款。壞處是，就長那樣了，不能換、不能退、不太能有意見。
裝潢從木工（天花板）開始：要不要有天花板平釘跟窗簾盒？自住在意美觀的一定要做天花板平釘跟窗簾盒走管線跟冷氣，但要花十來萬跑不掉。再來是系統櫃、窗簾及家具等都要細細做功課比價。
最後來談談最初的源頭：頭期款，個人經驗分享如果全部單靠自己，要如何湊到頭期款。
如果沒有後援的金山銀山，也沒有格局的追求，又想先買個小房住，那就二房不用想了，現在的二房大概都是24-26坪、室內14-16坪的二房，不建議買室內14以下的，真的太窄太侷限，公設的健身房跟泳池跟你也沒太多關係，家裡的跳繩都沒跳過，真的不用追求公設，目前房價也要1000左右了，頭期一般可以2%，我自己有找到1.5%，還有三年寬限期（只需要付利息）所以大概150頭期款存個兩年是很有機會的。
我自己分享比較大膽的作法，我有借信貸出來做個短線投資，當初的想法是，這筆錢真的都不見了我還能扛的住，才冒著風險借貸，每一步都有經過考量跟規劃，不是盲目跟取巧。加上那時候疫情關係熱錢很多利率最低，是個蠻好借信貸的時機點，也恰逢股市十年來的低點做了點操作累積到第一筆頭期款，毅然決然拿出來變成不動產，不然放在裡面遲早不見，分散投資才是最穩妥的做法。所以不是一定都靠存款才能湊到頭期款，這部分又是另一個功課要做了。
最後簡單總結就是想買房不用一定要等到VS或是真的要存到多少才能買。
建議越早去「看房」越好，這是遲早要遇到的人生功課。
一開始看房的時候不要一個人去，找家人朋友同事陪著去才不會被騙，去之前也可以看看youtube頻道（非常多的頻道介紹）。
我覺得我們的同溫層太厚，社會化的較晚，所以還是要給自己一點目標不要太隨遇而安，該學的、遲早會遇到的，都可以抱持多一點好奇心去嘗試跟接觸。買房的功課遲早要做的，除非家裡就是建商，想要就自己蓋。
中間過程不容易，會遇到很多不懂得、挫折的、後悔的，但最後塵埃落定後我唯一的想法就是：有個屬於自己的小窩，真好。
第十七期週報到此結束
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歡迎大家來信至（ccj3665@gmail.com）！
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